Tijdens zijn laatste oogcontrole bleek dat de heer P. (65) beginnende diabetische macula-oedeem (DME) heeft. P. heeft al vijftig jaar diabetes type 1. Hij heeft een en ander opgezocht op internet over de behandelingen zoals anti-VEGF-injecties, laserbehandelingen en corticosteroïdeninjecties. Tijdens een bezoek aan zijn diabetesverpleegkundige vraagt hij om een toelichting. Drs. J.P. (José) Martinez Ciriano, oogarts bij het Oogziekenhuis in Rotterdam, zet de meest belangrijke antwoorden op een rij.

Wat is de meest aangewezen behandeling bij DME?

‘De meest aangewezen behandeling voor mensen met DME zijn injecties met VEGF-remmers. Bij mensen met diabetes kunnen de kleine bloedvaatjes in de retina beschadigd raken als gevolg van hoge glucosewaarden. Hierdoor ontstaat er lekkage van de bloedvatenwanden en een tekort aan zuurstof in de retina. Ter compensatie hiervan maakt het lichaam met behulp van Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) nieuwe bloedvaatjes. Deze zijn vaak van slechte kwaliteit en kunnen gaan lekken en vochtophopingen geven. VEGF-remmers hebben tot doel deze neovascularisatie en lekkage te stoppen.’

Zijn injecties met VEGF-remmers voor iedereen met DME geschikt?

‘Uit studies weten we dat deze injecties pas effectief zijn als mensen een visusverlies hebben van 30% of meer. Heeft de heer P. een visusverlies van 20% dan is het belangrijk om het verloop van zijn DME goed te volgen, maar is behandeling nog niet nodig. Heeft hij een visusverlies van 30% of meer, dan kunnen anti-VEG-Finjecties overwogen worden.’ (1)

Uit studies weten we dat deze injecties pas effectief zijn als mensen een visusverlies hebben van 30% of meer

Hoe ervaren mensen de anti-VEGF-injecties?

‘Dit is heel persoonlijk. Sommige mensen zijn bang voor injecties, anderen ervaren veel pijn, weer anderen vinden het geen enkel probleem. De behandeling is niet risicovol. Eén op de drie- tot vijfduizend mensen krijgt een ontsteking. Toch kunnen mensen de injecties als belastend ervaren. In het begin moeten ze maandelijks naar het ziekenhuis komen. Afhankelijk van hoe ze reageren op de injecties – dit kan per persoon verschillen – kunnen ze na verloop van tijd om de drie à vier maanden komen. Zodra we de ogen ‘droog’ hebben gekregen, wat wil zeggen dat de vochtophoping is verdwenen, stoppen we met de injecties. Het is per patiënt verschillend of het wel of niet terugkomt.’

Wat zijn de te verwachte resultaten van de anti-VEGF-injecties?

‘De behandeling is gericht op het stoppen van de progressie van de DME, niet zozeer op het herstel van al verloren zicht. Voor ons als oogartsen is het primaire doel de ogen droog te krijgen, dus de lekkages tegen te gaan. Ongeveer 20-30% van de mensen gaat beter zien na de behandeling, maar ongeveer hetzelfde percentage gaat slechter zien na de injecties. Als je niets doet, gaat bij 70% het zicht op lange termijn achteruit. Niet behandelen is dus eigenlijk geen optie. Maar helaas speelt bij deze behandelingen therapieontrouw ook een rol. Ongeveer 15% van de mensen komt onregelmatig, wanneer ze willen.’

Als tweede optie zetten jullie laserbehandelingen in. Bij welke mensen doen jullie dat?

‘Ongeveer een kwart van de mensen krijg je niet ‘droog’ met VEGF-remmers. We weten niet precies waarom dit zo is. En er zijn ook mensen die angst hebben voor injecties. In deze situaties overwegen we laserbehandeling. We hebben verschillende technieken tot onze beschikking: focale (plaatselijke) laserbehandeling. Hierbij wordt het centrale deel van het netvlies gelaserd met als doel de micro-aneurysmata te dichten, waardoor de lekkage afneemt en het vocht verdwijnt. Heeft de DME een meer diffuus beeld, dan is een grid laser de beste optie. We brengen dan meerdere kleine brandpuntjes aan in de beschadigde gebieden. Met het laseren is het ook mogelijk de vochtafvoer te verbeteren. We maken gebruik van de meest moderne lasertechnieken, die hele milde littekens geven. Toch zijn deze technieken niet geschikt voor mensen bij wie de afwijkingen heel dicht bij de macula (fovea, gele vlek) zitten, want daar kunnen de littekentjes visusbeperkingen veroorzaken. Het is ook mogelijk om de VEGF-remmers te combineren met een laserbehandeling.’

Worden er ook corticosteroïden ingezet bij DME?

‘Wereldwijd wordt ongeveer 20-30% van de mensen met DME behandeld met corticosteroïdeninjecties. Echter, dit heeft niet onze voorkeur, omdat het op termijn het risico op andere oogcomplicaties kan vergroten, zoals een verhoogde oogdruk of de ontwikkeling van staar. Zeker voor jongere mensen met DME is het daarom een minder goede keuze.’

Mensen zijn beter ingesteld en krijgen daarom minder en later complicaties

Wat is de rol van diabetesverpleegkundigen bij het voorkomen van oogcomplicaties?

‘Vijftien jaar geleden had ik niet verwacht dat ik nu patiënten met diabetes type 1 van rond de tachtig jaar zou behandelen. Dat gebeurde vroeger nooit. Mensen zijn echt beter ingesteld en krijgen daarom minder en later complicaties. Dit is mede te danken aan de goede begeleiding van diabetesverpleegkundigen. Het optimaliseren van de glucosewaarden en het tijdig behandelen van een hoge bloeddruk zijn belangrijk. Een intensieve controle van de glucosewaarden vermindert de incidentie van diabetische retinopathie met 76% en de toename met 54%. Hier is één kanttekening bij te plaatsen. Bij een te snelle en sterke daling van de glucosewaarden, bijvoorbeeld bij het starten of aanscherpen van de behandeling, zien we bij 10% van de mensen een tijdelijke verslechtering van het zicht, die zich meestal wel herstelt. Inzet op een goede diabetesregulatie blijft dus essentieel.

Meer Informatie?

Bekijk hier een video voor patiënten over injecties met VEGF-remmers.