In het begin van 2024 werd de SUGAR-DIP-studie gepubliceerd in JAMA, een grote Nederlandse trial naar de behandeling van zwangerschapsdiabetes (GDM). Deze studie kreeg veel aandacht, ook op de diabetespoliklinieken. De centrale vraag was of het veilig en effectief is om te starten met tabletten, in plaats van meteen insuline voor te schrijven. De studie liet zien dat metformine bij veel vrouwen voldoende was. Wat kun je met deze resultaten in de dagelijkse praktijk?

In totaal deden 820 vrouwen mee aan het onderzoek. Zij werden gerandomiseerd naar twee behandelstrategieën: een groep kreeg direct insuline zodra medicatie nodig was, terwijl de andere groep een stapsgewijze behandeling kreeg, beginnend met metformine. Als metformine onvoldoende effect had, volgde glyburide (een sulfonylureum, in Nederland vrijwel niet meer in gebruik), en pas daarna eventueel insuline.

Metformine als effectieve eerste stap

De resultaten laten zien dat metformine bij veel vrouwen voldoende was. Van de vrouwen in de tabletgroep behield 79 procent een goede bloedsuikerregulatie zonder insuline te gebruiken. Voor ruim de helft van de vrouwen was metformine alleen al genoeg. Dat is een indrukwekkend resultaat, en het bevestigt wat veel zorgverleners al langer in de praktijk zien: metformine is bij veel vrouwen met GDM een effectieve en patiëntvriendelijke keuze. Toch kon op basis van de studie niet worden geconcludeerd dat deze tabletstrategie even goed is als direct starten met insuline. De reden daarvoor lag bij het iets hogere aantal baby’s met een te hoog geboortegewicht (LGA – large for gestational age) in de tabletgroep: 23,9 procent versus 19,9 procent in de insulinegroep. Dit verschil van vier procentpunt viel net buiten de vooraf gestelde grens voor ‘non-inferioriteit’.

‘Metformine is bij veel vrouwen met GDM een effectieve en patiëntvriendelijke keuze’

De rol van SU-middelen

Toch is deze uitkomst geen reden om metformine links te laten liggen. Voor andere belangrijke uitkomsten – zoals vroeggeboorte, zwangerschapscomplicaties of ernstige neonatale problemen – waren er namelijk geen significante verschillen tussen de groepen. Wel viel op dat vrouwen in de tabletgroep vaker last hadden van bijwerkingen. Met name maag-darmklachten zoals misselijkheid en diarree kwamen veel voor bij gebruik van metformine, en deze klachten namen toe wanneer glyburide werd toegevoegd. Daarnaast meldde één op de vijf vrouwen in de tabletgroep symptomen van hypoglykemie, twee keer zo vaak als in de insulinegroep. De oorzaak van deze hypo’s lag niet bij metformine, maar bij glyburide – een SU-middel dat bekendstaat om het risico op te lage bloedsuikers.

‘Het toevoegen van een SU-preparaat wanneer metformine onvoldoende werkt, levert vaak meer nadelen dan voordelen op’

Vermijd onnodige tussenstappen

Hier ligt een belangrijk aandachtspunt voor de praktijk. De waarde van metformine als eerste stap wordt in deze studie duidelijk bevestigd. Maar het toevoegen van een SU-preparaat wanneer metformine onvoldoende werkt, levert vaak meer nadelen dan voordelen op. In de praktijk bleek dat een groot deel van de vrouwen die glyburide kregen, uiteindelijk alsnog insuline nodig had. Ze moesten dus eerst door een fase van extra bijwerkingen, klachten en onvoldoende gereguleerde glucose, om vervolgens alsnog over te stappen naar insuline. Daarom is het logisch en wenselijk om die tussenfase met SU’s voortaan achterwege te laten, gezien de beperkte effectiviteit en het duidelijk verhoogde risico op bijwerkingen.

‘Blijven de nuchtere glucosewaarden te hoog ondanks een goed opgebouwde metforminedosering? Stap dan tijdig over op insuline’

Communicatie en gezamenlijke besluitvorming

Voor de zorgverlener – en zeker voor de diabetesverpleegkundige – is de belangrijkste les uit SUGAR-DIP dat metformine een goede start is, maar dat je de stap naar insuline niet moet uitstellen wanneer metformine onvoldoende werkt. De overgrote meerderheid van vrouwen met GDM kan met metformine goed geholpen worden. Maar als de nuchtere glucosewaarden boven de streefwaarden blijven, ondanks een goed opgebouwde dosering metformine, is het beter om tijdig over te stappen op insuline. Een goede uitleg aan de patiënt is hierbij essentieel. Het helpt om vooraf al te benoemen dat metformine vaak voldoende is, maar dat ongeveer één op de drie vrouwen uiteindelijk toch insuline nodig heeft. Dit zorgt ervoor dat het gebruik van insuline niet voelt als falen, maar als een logisch onderdeel van het behandelplan. Veel vrouwen geven bovendien aan een voorkeur te hebben voor metformine boven insuline, vanwege het gebruiksgemak en de vermijding van injecties. Door de dosis metformine geleidelijk op te bouwen en praktische adviezen te geven over het gebruik – zoals innemen bij de maaltijd of kiezen voor een vertraagde afgiftevorm – kunnen veel bijwerkingen worden beperkt. Maar zodra duidelijk wordt dat de bloedglucosewaarden toch te hoog blijven, moet je ook uitleggen waarom insuline dan de betere optie is.

Combinatie van metformine en insuline

Hoewel metformine bij veel vrouwen met GDM voldoende is, kan het in sommige gevallen nodig zijn om insuline toe te voegen. Het combineren van metformine met insuline kan dan een geschikte tussenoplossing zijn. Deze combinatie kan helpen om de bloedsuikers verder te reguleren zonder direct hoge doses insuline nodig te hebben. Dat is belangrijk, want hoge insulinedoses worden geassocieerd met toename van het maternale gewicht. Door metformine te blijven gebruiken bij wie het goed verdraagt, en insuline alleen toe te voegen waar nodig, kan een effectieve balans gevonden worden tussen glucoseregulatie en het beperken van bijwerkingen.

Heldere en efficiënte behandelvolgorde

De kracht van de SUGAR-DIP-studie zit dus niet in het volledig vervangen van insuline, maar in het onderbouwen van een eenvoudige en heldere behandelvolgorde. Start met metformine als eerste stap. En als dat niet voldoende blijkt te zijn, ga dan over op insuline zonder onnodige tussenstappen. Dat is veilig, effectief, en sluit goed aan bij wat patiënten aankunnen en begrijpen. Deze strategie voorkomt bijwerkingen, vermindert verwarring en maakt de zorg overzichtelijk en patiëntgericht.