Apotheker en universitair docent Prem Adhien ziet in de praktijk regelmatig dat medicatie anders werkt bij verschillende groepen patiënten. Niet vanwege afkomst op zich, maar door verschillen in genetica, lichaamssamenstelling en leefgewoonten. In dit artikel bespreekt hij drie actuele onderwerpen:

• De Nederlandse vergoedingscriteria houden geen rekening met etniciteit.
• Bloedverdunner clopidogrel werkt minder goed bij grote groep patiënten van Zuid-Aziatische en Hindostaanse afkomst.
• SGLT2-remmers geven minder vaak schimmelinfecties in bepaalde migratiegroepen.

Dit artikel is de vierde aflevering van een serie over farmacogenetica en genetische predispositie in relatie tot diabetes type 2 en diverse etnische achtergronden.

De Nederlandse vergoedingscriteria houden geen rekening met etniciteit

Nederland werkt met strikte richtlijnen voor het vergoeden van medicatie. In de praktijk blijken die criteria voor veel mensen met een migratieachtergrond niet passend. Volgens apotheker en universitair docent Prem Adhien leidt dat tot ongelijkheid in zorg.

De internationale en NHG-richtlijnen geven aan dat veel niet-westerse bevolkingsgroepen al een verhoogd risico hebben op diabetes en cardiovasculaire complicaties bij lagere HbA1c- en BMI-waarden. Toch is die kennis niet verwerkt in de vergoedingsafspraken. Adhien: ‘Ik loop hier in de praktijk vaak tegenaan. Een Hindostaanse patiënt met een BMI van 28 komt niet in aanmerking voor gewichtsverlagende medicatie, want op het formulier staat keihard dat het BMI boven de 30 moet zijn. Maar we weten dat mensen met een Hindostaanse, Turkse of Marokkaanse achtergrond bij een lagere BMI al risico lopen. Dat frustreert me als apotheker. We zijn bekend met de verhoogde risico’s van deze mensen, maar we kunnen ze niet de zorg geven waar ze baat bij zouden hebben.’

‘Een Hindostaanse patiënt met een BMI van 28 komt niet in aanmerking voor gewichtsverlagende medicatie’

Bloedverdunner clopidogrel werkt minder goed bij Hindostaanse en Aziatische mensen

Na een hartinfarct of beroerte wordt vaak de bloedverdunner clopidogrel voorgeschreven. Volgens Adhien is clopidogrel echter niet bij iedereen effectief: ‘Mensen krijgen een bloedverdunner voorgeschreven om te voorkomen dat ze een tweede beroerte of hartinfarct krijgen. In de praktijk zag ik dat Hindostaanse mensen vaker dan witte Nederlanders een tweede event doormaakten. Eerst dacht ik dat dit kwam door therapieontrouw, maar bij nader onderzoek, bleek dit niet te kloppen. Inmiddels weten we dat clopidogrel bij twee derde van de Hindostanen niet effectief is.’

‘Clopidogrel is op zich een goede bloedverdunner’, vervolgt Adhien, ‘maar het is een zogenaamde pro-drug. Voordat het in werking treedt, moet het in de lever worden omgezet in de actieve vorm. Een belangrijk enzym daarbij is CYP2C9. Als je daar te weinig van hebt, maak je te weinig van de werkzame stof aan en ben je minder goed beschermd. En hier zie je een etnisch verschil. Bij Nederlandse, witte mensen zien we dat ongeveer één op de drie mensen weinig van dat enzym aanmaakt. Bij mensen van Hindostaanse afkomst is dat zelfs twee op de drie. Bij Aziatische groepen, zoals Chinezen, lijkt iets vergelijkbaars te spelen. Dat betekent dat een groot deel van deze patiënten een middel krijgt dat bij hen simpelweg minder goed werkt.’

Adhien pleit daarom voor genetische screening voordat clopidogrel wordt voorgeschreven: ‘Eigenlijk zou je bij iedereen die je clopidogrel voorschrijft het CYP2C9 moeten laten bepalen. Dit is geen ingewikkelde test en kan door de huisarts worden uitgeschreven. Dan weet je precies wie er baat bij heeft en wie een alternatief nodig heeft.’

Rol voor diabetesverpleegkundigen

Diabetesverpleegkundigen mogen geen bloedverdunners voorschrijven, maar ze hebben volgens Adhien wel een signalerende functie: ‘Diabetesverpleegkundigen zien de medicatielijsten. Als iemand van Hindostaanse of Aziatische afkomst clopidogrel gebruikt, kunnen ze vragen of er een genetische test is gedaan? Dat kan echt een verschil maken.’

Minder schimmelinfecties bij SGLT2-remmers in Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse groepen

Mensen die SGLT2-remmers gebruiken hebben een verhoogde kans op vaginale schimmelinfecties of balanitis. Adhien ziet in de praktijk dat deze bijwerking minder vaak voorkomt bij Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse patiënten.

‘In de apotheek attenderen we mensen bij de eerste uitgifte van een nieuw medicijn op mogelijke bijwerkingen. Bij de tweede uitgifte informeren we hoe het is gegaan. Hierbij viel het ons op dat witte Nederlanders vaker last hebben van vaginale schimmelinfecties of balanitis. Dit wordt ook bevestigd door praktijkondersteuners.’

‘Door te wassen met water en de huid daarna goed te drogen, verwijder je de voedingsbodem voor schimmels’

Volgens Adhien heeft dit te maken met persoonlijke hygiëne. ‘In Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse culturen is het een belangrijk ritueel om je te wassen na de toiletgang. Daarmee wassen mensen ook de suikers weg die ze door het gebruik van SGLT2-remmers uitplassen. Als je alleen met toiletpapier afveegt, blijft er suiker op de huid achter. Door te wassen met water en de huid daarna goed te drogen, verwijder je die voedingsbodem voor schimmels. Dat verkleint de kans op infecties. Daarom is het goed om mensen die SGLT2-remmers gebruiken en last hebben van schimmelinfecties te adviseren zich na het plassen te wassen met water.’

Algemeen advies bij SGLT2-gerelateerde schimmelinfecties

• wassen met water na het plassen
• droog de huid daarna goed
• draag katoenen ondergoed
• zorg voor goede glucosecontrole
• bij klachten: behandel laagdrempelig met antischimmelmiddelen.