Bij de mortaliteitscijfers voor diabetes type 2 vallen opmerkelijke verschillen op in sterfte van mannen en vrouwen. De levensverwachting bij diabetes mellitus type 2 is voor vrouwen slechter dan voor mannen. Is dit toeval? Berust het op verschil in behandeling of behandeleffect? Spelen bij de geslachtsverschillen in mortaliteit andere onderliggende pathofysiologische factoren die bijdragen aan het verschil in sterfte? Zijn hier naast sekseverschillen ook genderinvloeden bepalend? Moeten wij als zorgverleners hier consequenties aan verbinden bij de benadering van mannelijke of vrouwelijke diabetespatiënten op het spreekuur?
Dit artikel is de derde aflevering van een serie over farmacogenetica en genetische predispositie in relatie tot diabetes type 2 en diverse (etnische) achtergronden.
In dit artikel neem ik, Roelf Holtrop, huisarts en medisch Adviseur Zorggroep Medicamus, Noord-West Veluwe, een aantal aspecten onder de loep, waarbij geslachtsverschil bij diabetes type 2 een rol speelt. Hierbij kijken we naar verschillende niveaus: diagnosestelling van diabetes type 2, behandeling en behandeleffect en pathofysiologische genderspecifieke factoren bij diabetes type 2. Het is belangrijk te realiseren dat ook genderaspecten mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van diabetes type 2.1,2,3,4 (zie figuur 1). Maar deze zijn moeilijker eenduidig als oorzakelijke factor te objectiveren. Denk hierbij aan: verandering in eetpatroon, in samenhang met werk, inkomen of coping met stress. Of subcultuur-afhankelijke fenomenen als roken, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit en sport. In geval van moederschap kan pariteit ook een rol spelen. Pariteit wordt mede bepaald door opleidingsniveau, inkomen en sociale klasse.
Figuur 1: Factoren die een rol spelen bij geslachtverschillen bij epidemiologie en pathofysiologie van diabetes type 2. Rood omkaderd: de biologische aspecten, blauw omkaderd: de genderaspecten, groen omkaderd: het totale spectrum van geslachtsverschillen.1,2,3,4
‘Diabetes type 2 gaat bij vrouwen gepaard met een sterkere daling in levensverwachting dan bij mannen’
Epidemiologische man/vrouw verschillen bij diabetes type 2
De incidentie en prevalentie van diabetes type 2 is in alle leeftijdsgroepen voor mannen hoger dan voor vrouwen.5,6 (zie figuur 2). Toch gaat, als er eenmaal sprake is van diabetes type 2, dit bij vrouwen gepaard met een sterkere daling in levensverwachting dan bij mannen.7(zie figuur 3). Mannen hebben, bij diabetes type 2, een langere levensverwachting dan vrouwen. Bovendien is bij vrouwen met diabetes type 2 de gezondheid en levenskwaliteit lager dan bij mannen. De oorzaken voor deze ongunstiger uitkomst zijn te vinden op het niveau van diagnostiek, behandeling en behandeleffect. De ongunstiger levensverwachting voor vrouwen met diabetes type 2 moet gezien worden in het perspectief dat de gemiddelde levensverwachting van een vrouw in Nederland nu ruim 83 jaar is. Een derde deel van hiervan brengt een vrouw door in de postmenopauzale fase.8
Figuur 2: Jaarprevalentie diabetes type 2. Bij mannen komt diabetes type 2 vaker voor dan bij vrouwen. De stijgende trend zet bij mannen in op vroegere leeftijd dan bij vrouwen.5,6
Figuur 3: Bij de diagnose diabetes type 2 hebben vrouwen een ongunstiger levensverwachting dan mannen.7
Diagnostiek van diabetes type 2
De diagnose diabetes type 2 wordt gemiddeld bij de man vroeger gesteld dan bij de vrouw. Bovendien wordt de diagnose bij mannen bij een lagere BMI gesteld dan bij vrouwen. Dit betekent dat er bij vrouwen waarschijnlijk in ernstiger mate en langer dan bij mannen sprake is van insulineresistentie en dat ze langer blootgesteld zijn aan hyperglykemie en de nadelige effecten daarvan. Dit manifesteert zich onder meer in de cardiovasculaire complicaties bij vrouwen.9,10 Kennelijk is de klinische presentatie van diabetes bij mannen zodanig dat het beeld eerder wordt herkend. Mogelijk voldoet de presentatie van diabetes type 2 bij vrouwen niet aan het profiel dat zorgverleners van dit ziektebeeld hebben. Daarnaast kan andere morbiditeit (zoals perimenopauzale klachten) de aanwezigheid van diabetes type 2 mogelijk maskeren.
‘Rond de overgang valt de cardiovasculaire bescherming van oestrogeen weg’
Life-events
Voor vrouwen zijn er meerdere mogelijke life-events die met betrekking tot diabetes een rol kunnen spelen. Bij doorgemaakte zwangerschappen lijkt er per zwangerschap kans op een gewichtstoename van 4 tot 5 KG. In de fertiele periode kan zich bij zwangerschappen diabetes gravidarum voordoen. (Het risico hierop neemt toe met de leeftijd 6,5% tussen 30-34 jaar, tot bijna 20% 40-44 jaar, NIVEL, 2019). Zwangerschapsdiabetes verhoogt het risico op ontstaan van diabetes type 2 op latere leeftijd tot een factor 10. Daarnaast verandert de hormonale huishouding rond de overgang, waarmee een cardiovasculaire bescherming van oestrogeen wegvalt. Met zoals genoemd consequenties voor de vetdistributie en toename van insulineresistentie. Een aanleg voor hart- en vaatziekten kan zich daarna, in aanwezigheid van risicofactoren hiervoor, openbaren.
Figuur 4: Overgewicht in de Nederlandse bevolking, opgedeeld naar leeftijdsgroepen.11
Pathofysiologische genderverschillen
Overgewicht speelt een centrale rol in de ontwikkeling van insulineresistentie en het ontstaan van diabetes type 2. De gewichtstoename zet bij vrouwen langer door dan bij mannen. Bij mannen ligt het maximum in de groep tot 65 jaar.11 (zie Figuur 4). Dit betekent dat er voor vrouwen boven de 65 jaar nog een verdere BMI toename optreedt met verergering van insulineresistentie.7 Bij mannen is primair sprake van een toename in buikomvang en buikvet, terwijl bij vrouwen voor de menopauze met name een toename in perifeer vetweefsel opvalt. Na de menopauze treedt ook bij vrouwen hoofdzakelijk een toename van buikvet op. Dit abdominale vet is geassocieerd met insulineresistentie. Deze samenhang geldt voor vrouwen nog sterker dan voor mannen. Bij vrouwen gaat diabetes type 2 dan ook vaker dan bij mannen gepaard met problematiek bij de andere metabole componenten. Vrouwen hebben daardoor naast diabetes type 2 vaker hypertensie en dyslipidemie.
‘Hormonale suppletie (HST) kan mogelijk het manifest worden van diabetes type 2 uitstellen’
Hormoonsuppletie
Oestrogeendeficiëntie, zoals dat bij vrouwen in de overgang ontstaat, kan beschouwd worden als een risicofactor voor diabetes type 2. Oestrogeentekort heeft direct invloed op de glucoseregulatie en zorgt voor insulineresistentie. Hormonale suppletie (HST) in de overgang kan door een gunstig effect op insulineresistentie mogelijk het manifest worden van diabetes type 2 uitstellen. Bij vrouwen met diabetes type 2 zal, voor starten van hormoontherapie, het cardiovasculaire risico in kaart gebracht moeten worden. Transdermale hormoonsuppletie houdt voor vrouwen waarschijnlijk een lager risico in op trombo-embolische complicaties, dan orale suppletie. Mogelijk doordat bij transdermale therapie het first-pass effect in de lever wordt omzeild. Hierbij wordt het liefst zo vroeg mogelijk na intreden van de overgang gestart, waarbij men kiest voor de laagst mogelijke effectieve dosering.
PCOS
Vrouwen met diabetes type 2 hebben hogere testosteronwaarden dan vrouwen zonder diabetes. Het mechanisme hierachter lijkt enigszins op wat we bij polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) waarnemen. Door verhoogde insulinespiegels bij insulineresistentie treedt onderdrukking op in de productie van SHBG (steroid binding globulin), het bindingseiwit voor testosteron. Hierdoor is er in de circulatie meer vrij testosteron beschikbaar. Dit heeft weer een ongunstig effect op het cardiovasculair risico. Ook ten aanzien van andere hormonen tonen vrouwen verschillen met mannen: de door vetweefsel geproduceerde hormonen leptine (geassocieerd voor controle op hongergevoel en invloed op glucosehomeostase) en adiponectine (geassocieerd met insulinegevoeligheid) vertonen andere waarden bij mannen dan bij vrouwen. Ook cortisolspiegels kunnen verhoogd zijn via conversie van inactief cortison in perifeer vetweefsel. (Cortisol is geassocieerd met insulineresistentie).
Ook op het niveau van bloedstolling zijn er belangrijke verschillen tussen mannen en vrouwen met diabetes type 2: bij vrouwen worden hogere waarde gevonden voor Factor VII en plasminogeen activator inhibitor 1. Deze kunnen een mogelijke rol spelen bij cardiovasculaire diabetesgerelateerde complicaties.
‘Als onderliggend mechanisme wordt verondersteld dat hyperinsulinemie bij insulineresistentie mogelijk groei bij maligniteiten zou stimuleren’
Verhoogd risico op maligniteiten
Diabetes type 2 is ook geassocieerd met een verhoogd risico op maligniteiten.12 Voor mannen en vrouwen gezamenlijk is er bij diabetes een 1,3 keer hogere kans op kanker dan mensen zonder diabetes. Voor pancreaskanker is de kans bij diabetes zelfs 4 keer zo hoog. Ook bij oncologische aandoeningen vallen man/vrouw verschillen op.12 Overgewicht speelt een belangrijke rol bij met diabetesgeassocieerde vormen van kanker. Bij mannen met diabetes valt een vaker voorkomen van distaal gelokaliseerde darmtumoren op. Vrouwen met diabetes type 2 hebben een hogere kans op endometriumcarcinoom, meer agressieve vorm van mammacarcinoom (hogere tumorgraad, negatieve hormoonreceptorstatus). Als onderliggend mechanisme wordt verondersteld dat hyperinsulinemie bij insulineresistentie mogelijk groei bij maligniteiten zou stimuleren. Bij endometriumcarcinoom speelt oestrogeenproductie in perifeer vetweefsel ook een rol. Bij diabetes type 1 komen ook meer oncologische aandoeningen voor (naast de genoemde kankertypen bij diabetes type 2 ook slokdarm- en schildklierkanker), maar dit wordt in verband gebracht met een overmaat aan vrije radicalen die bij de verbranding van glucose ontstaan, en die een schadelijk effect op celdeling hebben.
‘Al met al is bij de diagnose de levensverwachting voor vrouwen ongunstiger dan voor mannen’
Geslachtsgebonden verschillen in behandeling en behandeleffecten bij diabetes type 2
Mannen ontvangen na de diagnose diabetes type 2 ook eerder adequate en gestructureerde therapie. Vrouwen die ingesteld zijn op insulinetherapie ervaren vaker klachten van hypoglykemie dan mannen. Dit kan de mogelijkheden tot optimale regulatie voor vrouwen belemmeren. Onder langwerkende insuline eenmaal daags (glargine) bereiken vrouwen minder goed de gestelde glykemische targets en blijven nuchtere glucosewaarden ook hoger.
Bloeddruk en dyslipidemie zijn bij vrouwen moeilijker onder controle te krijgen. Mannen blijken vaker dan vrouwen acetylsalicylzuur te gebruiken.
Al met al is bij de diagnose de levensverwachting voor vrouwen ongunstiger dan voor mannen. Niet alleen verschillen in presentatie en diagnostiek dragen hieraan bij, maar ook geslachtsgebonden aspecten in pathofysiologie en behandeleffect. (zie figuur 3).
Aanbevelingen
Vrouwen ondergaan regulier vaker periodiek onderzoek dan mannen. De oproep hiervoor verloopt centraal via de bevolkingsonderzoeken. Uitstrijkjes om de vijf jaar voor vrouwen 30-60 jaar en mammografie om de twee jaar 50-75 jaar. Deze controlemomenten zouden verbonden kunnen worden met screening op diabetes type 2 om de detectie hiervan te vervroegen. Genderspecifieke aspecten verdienen de aandacht van diabeteszorgverleners. Diabetes type 2 is een aandoening die genderverschillen niet over één kam scheert. In de zorgverlening bij diabetes type 2 moet meer aandacht komen voor de specifieke aspecten die een rol spelen bij vrouwelijke patiënten met diabetes type 2.
Toekomst
Hoewel dit artikel zich richt op de verschillen in diagnostiek en levensverwachting tussen mannen en vrouwen met diabetes type 2, erkennen we dat geslachts- en genderspecifieke factoren niet los te zien zijn van etniciteit, cultuur en sociaaleconomische context. Deze elementen bepalen in belangrijke mate hoe diabetes zich manifesteert, hoe vroeg de aandoening wordt herkend en hoe effectief behandeling en zelfmanagement kunnen zijn. Om recht te doen aan deze complexiteit gaan we in een van de volgende edities uitgebreider in op de vraag hoe deze factoren elkaar beïnvloeden, en wat dit betekent voor persoonsgerichte en inclusieve diabeteszorg.
In de rubriek ‘Divers advies van Fatima’ gaat verpleegkundig specialist Fatima
Malki in op onderwerpen die raakvlakken hebben met de multiculturele samenleving. Ook nodigt ze deskundigen uit, hun kennis te delen via deze rubriek. Dit artikel is de derde aflevering van een serie over farmacogenetica en genetische predispositie in relatie tot diabetes type 2 en diverse etnische achtergronden.
