In Nederland heeft naar schatting 5 tot 13% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd PCOS (polycysteus-ovariumsyndroom). Dit komt neer op zo’n 850.000 tot 1.400.000 vrouwen. Door onbekendheid met PCOS en wisselende klinische presentatie, wordt de aandoening niet altijd tijdig herkend. Bij vrouwen met PCOS komt het metabool syndroom vaker voor en dit gaat gepaard met een extra verhoging van het cardiovasculaire risico. Tijdige herkenning en behandeling zijn daarom essentieel.

PCOS is een verzamelnaam voor een aantal verschijnselen die worden veroorzaakt door hormonale afwijkingen bij vrouwen.¹ Kenmerkend bij PCOS zijn hyperandrogenisme, menstruatiestoornissen en morfologische afwijkingen van de ovaria (zie kadertekst). Bij 30% van de vrouwen met secundaire amenorroe is PCOS de onderliggende oorzaak.
De versterkte androgene invloed bij PCOS wordt verklaard door een disbalans in hypofysehormonen, waarbij het follikelstimulerend hormoon (FSH) verlaagd is en het luteïniserend hormoon (LH) verhoogd. Het verhoogde LH stimuleert de thecacellen in de eierstok tot productie van het mannelijke hormoon testosteron.
Daarnaast draagt aanwezige insulineresistentie bij aan het hyperandrogenisme. Insulineresistentie leidt tot een verlaagd gehalte aan steroid hormone binding globulin (SHBG), waardoor meer ongebonden testosteron in de circulatie aanwezig is. Dit vrije testosteron kan receptoren in de huid stimuleren.

Buikvet en insulineresistentie

Bij het meest bekende fenotype van PCOS gaan de kenmerken gepaard met obesitas, met name met een toename van buikvet.
Bij PCOS zonder overgewicht is er sprake van een toename van uit stamcellen ontstane adipocyten in het subcutane buikvet, zowel in aanleg als tijdens de verdere ontwikkeling. Zowel de toename van buikvet als het hogere aandeel adipocyten in het buikvet zijn geassocieerd met een toename van insulineresistentie.
Het is nog niet geheel duidelijk of insulineresistentie de oorzaak of het gevolg is van PCOS. Mogelijk betreft het een gestoorde metabole aanpassing in de vruchtbare jaren, bedoeld om een energievoorraad veilig te stellen wanneer een zwangerschap ontstaat.²

Variërend klinisch beeld

Het klinisch beeld van PCOS kan in de loop van de tijd variëren en wordt beïnvloed door onder andere: de leeftijd van de vrouw, etniciteit en de mate van overgewicht.
Bij veel vrouwen wordt het klinisch beeld van PCOS gemaskeerd door het gebruik van de anticonceptiepil. Pas na het stoppen met de pil, bijvoorbeeld vanwege bijwerkingen of een zwangerschapswens, openbaren zich klachten die passen bij PCOS.

Wisselende symptomen

Samengevat komt de klinische presentatie van PCOS erop neer dat vrouwen met deze aandoening meestal problemen ervaren met hun menstruele cyclus, variërend van een onregelmatige cyclus, een veranderde cyclusduur van minder dan 21 dagen of langer dan 35 dagen tot het volledig ontbreken van de menstruatie. Hierbij kan het fertiliteitsprobleem voor vrouwen op de voorgrond staan.
Ongeveer 80% van de vrouwen met PCOS heeft overgewicht of obesitas. Maar PCOS komt ook voor bij slanke vrouwen (lean PCOS).
Verder is er vaak sprake van overbeharing in het gelaat en/of op het lichaam. Het betreft hierbij een toename van dikker en stugger haar.
Niet alle vrouwen hebben al deze symptomen. Het is mogelijk PCOS te hebben zonder symptomen die zelf worden opgemerkt. Zo kan PCOS ook voorkomen bij vrouwen met een regelmatige cyclus of zonder overbeharing. Een deel van de vrouwen met PCOS is zich daarom niet bewust van de aandoening.

Genetische component

Bij PCOS is er kans op een genetische component. Wanneer een moeder of zus PCOS heeft, is er een kans van 50% dat PCOS wordt doorgegeven aan een ander familielid. Daarnaast lijkt PCOS ook via de vader te kunnen worden overgeërfd.

In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, zijn vrouwen met PCOS niet onvruchtbaar

Diagnostiek van PCOS

PCOS is de meest frequent voorkomende aandoening die gepaard gaat met hormonale afwijkingen. Door de wisselende klinische presentatie wordt PCOS echter vaak niet tijdig herkend. Gemiddeld duurt het twee tot drie jaar voordat vrouwen met PCOS de juiste diagnose krijgen.
Bij verdenking op PCOS worden de volgende metingen verricht: gewicht, BMI en bloeddruk. Daarnaast wordt, om de diagnose PCOS te stellen, de menstruele cyclus in kaart gebracht. Ook wordt hormonaal onderzoek in het bloed uitgevoerd. Het laboratoriumonderzoek dient enerzijds ter ondersteuning van de diagnose PCOS en anderzijds om andere oorzaken van een afwijkende menstruatiecyclus uit te sluiten, zoals schildklierproblematiek of een prolactinoom van de hypofyse.
Ook beoordeelt een gynaecoloog via inwendige echografie de eierstokken op afwijkingen die passen bij PCOS.

Diagnostiek metabool syndroom

Omdat vrouwen met PCOS een verhoogde kans hebben op het metabool syndroom is het van belang om dit te monitoren. Hiervoor kan onderzoek worden gedaan naar insulineresistentie door een OGTT (Orale Glucosetolerantietest) of een HOMA-test (verhouding tussen nuchtere glucose en nuchtere insuline). Een hogere HOMA-waarde (> 2,9) betekent meer insulineresistentie, terwijl een waarde < 2,5 als normaal beschouwd wordt.

Laboratoriumbepalingen PCOS-diagnostiek
Ovariële component	FSH/ LH, oestradiol
Hyperandrogenisme	Testosteron, DHEAS
Metabool syndroom	Lipidenspectrum (HDL, LDL, triglyceriden), glucose nuchter. Eventueel verder onderzoek via OGTT of HOMA
Op indicatie	Schildklier, TSH, prolactine

Tabel 1

Fertiliteit bij PCOS

In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, zijn vrouwen met PCOS niet onvruchtbaar. Een onregelmatige menstruatie en een minder frequent optredende ovulatie kunnen het vaststellen van vruchtbare perioden en daarmee het zwanger raken echter bemoeilijken. Daarnaast is er tot op latere leeftijd sprake van een grotere reserve aan eitjes in de ovaria.

Zwangerschap en risico’s bij PCOS

Vrouwen met PCOS lopen tijdens de zwangerschap een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetesgravidarum. In onderzoek wordt een toename van het risico tot 40% beschreven. Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes bij PCOS zijn: obesitas, hogere leeftijd (> 30 jaar), (zeer) onregelmatige menstruatie voorafgaand aan de zwangerschap, hyperandrogenisme, hypertriglyceridemie (> 150 mg/dL), insulineresistentie (verhoogde nuchtere bloedglucose of een andere maat voor insulineresistentie) en andere tekenen van hormonale onbalans, zoals een verlaagd SHBG.

Begeleiding en screening

Preconceptuele begeleiding en intensieve monitoring tijdens de zwangerschap bij PCOS zijn van groot belang. Hierbij dient aandacht te zijn voor gewichtsreductie of gewichtsbeheersing en lichamelijke activiteit.
Het gebruik van metformine vóór de conceptie kan mogelijk de kans op het ontstaan van zwangerschapsdiabetes verkleinen. Daarom is vroege screening op PCOS zinvol, zeker in aanwezigheid van bovengenoemde risicofactoren.
Bij zwangerschap op jonge leeftijd is er bij vrouwen met PCOS niet alleen een verhoogde kans op zwangerschapsdiabetes, maar ook op vroeggeboorte en zwangerschapscomplicaties zoals hypertensie en pre-eclampsie. Deze complicaties zijn geassocieerd met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten later in het leven.³^,⁴

Met PCOS geassocieerde maligniteiten

Hoewel het absolute risico laag blijft, bestaat er bij vrouwen met PCOS een twee- tot zesvoudig verhoogd risico op endometriumcarcinoom. Dit type kanker treft bij PCOS een jongere groep vrouwen dan bij vrouwen zonder PCOS. De relatief lage frequentie van ovulatie bij PCOS leidt tot een continue blootstelling aan hoge oestrogeenspiegels. Dit resulteert in een versterkte opbouw van het endometrium.
De kans op het ontwikkelen van endometriumcarcinoom kan worden verlaagd door het gebruik van hormonale anticonceptie (zoals een 2-fasenpil, of een progestageenhoudend intra-uterien device (IUD)), of het periodiek oproepen van een menstruatie met progestagenen.
Naast endometriumcarcinoom hebben vrouwen met PCOS ook een verhoogde kans op het ontwikkelen van andere maligniteiten, waaronder: pancreascarcinoom, postmenopauzaal mammacarcinoom en colorectale kanker.

PCOS en metabool syndroom

Reeds in 1923 beschreef Kylin een syndroom dat gepaard ging met hypertensie, diabetes en een verhoogd urinezuurgehalte. In de jaren 40–50 van de vorige eeuw werd vervolgens een samenhang beschreven tussen centrale adipositas, diabetes en hart- en vaatziekten. In 1988 postuleerde G. Reaven het zogenoemde Syndrome X, waarbij hij voor de pathogenese een centrale rol voor insulineresistentie veronderstelde.⁵˒⁶

In de jaren daarna zijn de klinische criteria meerdere malen aangepast voor wat uiteindelijk het metabool syndroom is gaan heten (zie tabel 2).⁷ Door sommige onderzoekers wordt verhoogd urinezuur als aanvullend criterium meegenomen, evenals inflammatoire markers (zoals CRP) of parameters die wijzen op een verhoogde bloedstolling (zoals fibrinogeen). Dit onderzoek gaat gepaard met de ontwikkeling van predictiemodellen.

Afzonderlijke risicofactoren

Het belang van deze clustering van metabole afwijkingen is dat zij gepaard gaat met een additioneel verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Dit risico is groter dan het risico dat zou worden verwacht op basis van de som van de afzonderlijke risicofactoren.

Bij vrouwen met PCOS komt overgewicht frequent voor: ongeveer 80% heeft overgewicht. Bij circa 43% van de vrouwen met PCOS is sprake van het metabool syndroom. In aanwezigheid van het metabool syndroom verergeren de symptomen van PCOS.

Risico op diabetes type 2

Het metabool syndroom gaat bovendien gepaard met een twee tot viermaal hogere kans op het ontwikkelen van diabetes type 2. Van de vrouwen met PCOS die starten met normoglykemie ontwikkelt jaarlijks ongeveer 16% een gestoorde glucosetolerantie. Van de vrouwen die reeds starten met een gestoorde glucosetolerantie ontwikkelt jaarlijks circa 2% manifeste diabetes type 2.

Samenvattend kan worden gesteld dat bij PCOS meerdere factoren kunnen samenkomen die leiden tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, waaronder: overgewicht, verhoogd BMI, metabool syndroom, dyslipidemie, hypertensie, insulineresistentie en diabetes type 2, hyperandrogenisme en chronische laaggradige inflammatie.

Criteria voor het metabool syndroom ⁷

Centrale obesitas: mannen > 102 cm, vrouwen > 88 cm * plus twee van de volgende vier kenmerken:

Verhoogde triglyceriden	>1,7 mmol/L
Verlaagd HDL-cholesterol	< 1,03 mmol/L (mannen) < 1,29 mmol/L) (vrouwen)
Verhoogde bloeddruk	Systolisch > 130 mmHg of diastolisch > 85 mmHG
Verhoogde nuchtere plasma glucose	>5,6 mmol/L

Tabel 2

Behandelopties bij PCOS

Behandelinterventies bij PCOS vragen om het maken van keuzes en zijn afhankelijk van de hulpvraag van de vrouw. Deze hulpvraag kan betrekking hebben op:

• cyclusproblemen en/of fertiliteit
• androgene klachten (zoals overmatige haargroei en acne)
• overgewicht, insulineresistentie en/of metabool syndroom

Hoewel PCOS niet kan worden genezen, zijn er verschillende behandelopties beschikbaar om de symptoomlast te verminderen en de gezondheid op de langere termijn te verbeteren.⁸˒⁹

Voor het tegengaan van insulineresistentie bij PCOS is behandeling met metformine eerste keus

Leefstijlinterventies

Als algemeen advies dient de nadruk te liggen op leefstijl, met aandacht voor voeding en voldoende lichamelijke activiteit. Het hoofddoel hierbij is gewichtsbeheersing en, indien mogelijk, gewichtsreductie. Onderzoek toont echter aan dat leefstijlinterventies meestal geen verbetering geven van de morfologie van de eierstokken.

Behandeling gericht op cyclus en fertiliteit

Om een ovulatie te stimuleren kan worden gestart met clomifeencitraat (clomid) of kan een behandeling met gonadotrofines worden ingezet.

Behandeling van androgene symptomen

Tegen overbeharing kan het gebruik van de anticonceptiepil, in combinatie met laserbehandeling, effectief zijn.

Medicamenteuze behandeling van insulineresistentie en metabole afwijkingen

Voor het tegengaan van insulineresistentie bij PCOS is behandeling met metformine eerste keus, met name bij vrouwen met klinische kenmerken van het metabool syndroom. Behandeling met metformine resulteert vaak in verbetering van gewicht en BMI, waist-hip-ratio, testosteronspiegel en triglyceriden.
Wanneer metformine niet wordt verdragen, of wanneer sprake is van ernstig overgewicht waarbij gewichtsreductie het primaire behandeldoel is, kan een GLP1-analoog een behandeloptie zijn. Hierbij worden de volgende effecten beschreven: gewichtsverlies en afname van BMI, verbetering van de insulinegevoeligheid en een regelmatiger menstruatiepatroon. Strikt genomen valt PCOS in Nederland nog niet onder de criteria waarvoor behandeling met een GLP1-analoog wordt vergoed.

Bariatrische chirurgie

Tot slot kan bariatrische chirurgie een goede behandeloptie zijn. Hierbij is verbetering aangetoond van meerdere met PCOS geassocieerde parameters, waaronder gewicht, BMI, metabole balans, insulineresistentie, ovulatie, fertiliteit en androgene symptomen. Daarnaast leidt vermindering van symptomen tot een verbetering van de kwaliteit van leven.

Supplementgebruik

Veel vrouwen met PCOS gebruiken supplementen, met wisselend effect. De meerwaarde van deze middelen wordt vooralsnog niet ondersteund door voldoende wetenschappelijk bewijs. Een voorbeeld is myo-inositol, dat kan leiden tot meer regelmaat in de menstruatiecyclus. Het is echter nog onzeker of dit ook gepaard gaat met een ovulatie.

Rol van zorgverleners bij PCOS

Binnen de eerste lijn hebben de huisarts en praktijkondersteuner een belangrijke taak in het signaleren van klachten die passen bij PCOS. Wanneer er sprake is van specifieke hulpvragen rondom verdere diagnostiek, zal de huisarts vaak verwijzen naar de tweede lijn.
Afhankelijk van de aard van de klachten kan verwijzing plaatsvinden naar de dermatoloog, bij androgene klachten of naar de gynaecoloog, bij cyclusproblemen en vragen rondom fertiliteit.
Binnen deze specialismen is doorgaans minder aandacht voor de mogelijke aanwezigheid van componenten van het metabool syndroom en het daarmee samenhangende verhoogde cardiovasculaire risico.