De ernst van chronische nierschade wordt nogal eens onderschat, meent Marcel de Vries, internist-nefroloog bij Ziekenhuisgroep Twente (ZGT). Mensen met ernstige nierschade waarbij bijvoorbeeld dialyse nodig is, hebben vergeleken met mensen met een kwaadaardige tumor soms een slechtere vijfjaarsoverlevingskans. Volgens De Vries kan er veel leed voorkomen worden met preventie en het, wanneer nodig, tijdig starten met het behandelen van de risicofactoren.
Marcel de Vries werkt bij ZGT op de geïntegreerde afdeling nefrologie, vasculaire geneeskunde en diabetologie. Daarnaast heeft hij Stichting TWINZ (TWents Initiatief Nefrologische Zorgverbetering) opgericht, een onderwijsplatform voor zorgprofessionals waarmee hij de kennis en kwaliteit van zorg in zowel de eerste als tweede lijn wil verbeteren. Daarnaast is de stichting actief op het gebied van leefstijlgeneeskunde, wat volgens De Vries een belangrijk onderdeel is van de behandeling. De leefstijl van een patiënt is immers medebepalend voor het succes van de behandeling, ook bij diabetische nefropathie.
Integreren van leefstijlmaatregelen
Bij ZGT en Stichting TWINZ staat het integreren van leefstijlmaatregelen hoog op de agenda. De Vries: ‘Wij zien dat een behandeling veel beter aanslaat bij mensen die bewust aan de slag gaan met hun gezondheid. Mensen hebben invloed op de progressie van de ziekte als ze de medicatie trouw innemen, stoppen met roken, afvallen als dat nodig is, meer gaan bewegen en matigen met zout. Het behandelen van mensen met diabetes, al dan niet met nierschade, gaat dan ook verder dan het monitoren van de risicofactoren en het voorschrijven van medicatie. Het integreren van leefstijlmaatregelen, zou een vast onderdeel moeten zijn van de behandeling. Gedragsverandering is moeilijk maar het kan echt het verschil maken. Daarom is het belangrijk het te blijven benoemen en mensen te blijven stimuleren gezonde keuzes te maken.
Nefropathie bij type 1 en type 2
Voordat De Vries ingaat op diabetische nefropathie maakt hij een duidelijk onderscheid tussen diabetes type 1 en type 2. De Vries: ‘Dit zijn twee verschillende aandoeningen. Mensen met diabetes type 1 zijn vaak relatief jong en hebben naast diabetes geen andere aandoeningen. Hier ligt de focus vooral op de bloedglucoseregulatie. Mensen met diabetes type 2 hebben vaak al nierschade bij de diagnose. Ze zijn vaak ouder en hebben dikwijls meerdere risicofactoren zoals hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol, metabool syndroom, al dan niet met overgewicht. Bij ons op de afdeling pakken we, samen met de mensen en in nauwe samenwerking met de diabetesverpleegkundigen, al deze factoren aan. Als je dat goed doet, voorkom je niet alleen nierschade maar ook hart- en vaatziekten.’
Uit studies blijkt onomstotelijk dat het verlagen van de bloeddruk, lager dan de normale richtlijn, leidt tot een verminderde snelle achteruitgang van de nierfunctie
Diagnose bij type 1 en type 2
Ook op het vlak van diagnostiek kunnen diabetes type 1 en type 2 van elkaar verschillen. De Vries: ‘Bij type 1 zie je vaak als eerste eiwitverlies in de urine en pas in een later stadium verslechtering van de nierfunctie. Bij type 2 zie je dat de helft van de mensen geen albuminurie heeft. Bij hen kan de nierschade zich presenteren met een verlaagd eGFR zonder eiwitverlies. Je zou dan op basis van een goede ACR foutief kunnen concluderen dat de nierfunctie goed is. Bij mensen met diabetes type 1 zonder comorbiditeiten zie je vaak dat retinopathie en nefropathie hand in hand gaan. Bij mensen met diabetes type 2 is dat minder het geval. Daar zien we mensen die geen retinopathie hebben maar wel al aanzienlijke nierschade. Dit komt omdat er een ander proces aan ten grondslag ligt. Bij diabetes type 1 heeft vooral de celmembraan van de nieren te leiden onder de verhoogde glucosewaarden, waardoor deze eiwitten gaan lekken. Bij diabetes type 2 spelen vaak ook andere factoren een rol, zoals een hoge bloeddruk en overgewicht.’
Belang van bloeddruk
Een slechte nierfunctie betekent vaak ook progressie van andere vaatproblematiek. De mortaliteit bij mensen met diabetische nefropathie is hoog. De Vries: ‘Op het moment dat mensen zich bij mij presenteren met diabetische nefropathie, hebben ze vaak al hartfalen en soms ook microvasculaire schade in het oog. Uit studies blijkt onomstotelijk dat het verlagen van de bloeddruk, lager dan de normale richtlijn, leidt tot een verminderde snelle achteruitgang van de nierfunctie. Daarom is de streefwaarde van de bloeddruk bij mensen met diabetische nefropathie lager dan bij de algemene populatie: namelijk bij 130mm/Hg in plaats van 140 mm/Hg. Als je daarin slaagt zie je over het algemeen dat de albuminurie afneemt. Door de bloeddruk te verlagen neemt de glomerulaire druk in nieren af en dat geeft een minder snelle achteruitgang van de nierfunctie.’
Chronische nierschade (CNS) vaststellen
De afkapwaarden voor CNS:
- eGFR <60 ml/min 1,73
- ACR > of gelijk aan 3 mg/mmol
Er is sprake van CNS als één van bovenstaande afkapwaarden wordt bereikt of als deze in combinatie voorkomen.
Een eGFR-bepaling (estimated Glomerular Filtration Rate) schat de nierfunctie door te meten hoeveel bloed de nieren per minuut filteren. Dit helpt om de mate van nierfunctieverlies vast te stellen. Daalt de eGFR dan neemt de filtercapaciteit van de nieren af. Een ACR-bepaling geeft de verhouding van albumine ten opzichte van creatinine in de urine weer. Dit geeft een indicatie van de aanwezigheid van albuminurie; dit kan wijzen op (beginnende) nierschade.
Wijken de eGFR- en/of ACR-waarden af, dan moeten deze meerdere keren worden bepaald over een periode van drie maanden. Pas als de nierschade langer dan drie maanden bestaat, is er sprake van chronische nierschade. De waarden kunnen namelijk fluctueren als gevolg van een ontregelde diabetes, fysieke inspanning, hoeveelheid genuttigd zout, meer of minder vochtinname, bloeddruk, medicijngebruik, eiwitinname en/of ziekte.
Vroeg starten met behandelen
De Vries adviseert om vroeg te beginnen met het behandelen van een hoge bloeddruk. ‘Hiermee voorkom je niet alleen nierschade, maar vergroot je ook de kans op een succesvolle behandeling. Hoe langer je wacht, hoe meer medicatie – en bijwerkingen – je nodig hebt om het gewenste resultaat te bereiken. Een bloeddruk die alsmaar oploopt, kan ook een signaal zijn van nieren die niet goed werken. In de praktijk zien wij mensen pas heel laat, als ze al een langere tijd een hoge bloeddruk hebben. Deze mensen hebben al een vrij slechte nierfunctie en dan is er weinig ruimte om de bloeddruk nog goed te behandelen. Het behandelen van de bloeddruk gaat altijd hand in hand met het verlagen van zoutgebruik en zo mogelijk afvallen, als er sprake is van overgewicht en natuurlijk een verbod op dropgebruik.’
‘Inmiddels weten we dat deze middelen niet alleen effectief zijn voor de diabetesregulatie, maar ook de nieren beschermen en protectie bieden tegen hart- en vaatziekten’
SGLT2-remmers en GLP1’s
Op basis van wetenschappelijke bewijsvoering, zijn de SGLT2-remmers opgenomen in de NHG-Richtlijn Diabetes mellitus type 2 als eerste keuze voor zeerhoogrisicopatiënten. De Vries: ‘Inmiddels weten we dat deze middelen niet alleen effectief zijn voor de diabetesregulatie, maar ook de nieren beschermen en protectie bieden tegen hart- en vaatziekten. Dit geldt ook voor de GLP1-receptoragonisten, weliswaar op een andere manier. Deze middelen zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met diabetes, maar bieden dus meerdere gunstige effecten ten opzichte van standaard medicatie zoals insuline.’
Communiceren over medicatie
De Vries: ‘SGLT2-remmers zorgen ervoor dat mensen extra glucose en ook zout uitplassen. Dat heeft een gunstig effect op de glomerulaire druk in de nieren. Een nadeel van deze middelen is een verhoogde kans op schimmelinfecties. Deze kans is groter bij vrouwen en bij een slechte regulatie, want dan zit er meer glucose bij de urine. Het is belangrijk om dit goed te communiceren met de mensen aan wie je deze middelen voorschrijft. ‘De GLP1’s hebben gunstige effecten op het gewicht, de vetverdeling, inflammatie en ischemie in de nieren. Een veel gehoorde bijwerking van deze middelen is misselijkheid en maag- en darmklachten. GLP1’s werken op het verzadigingsgevoel en vertragen de maaglediging. Dit vraagt ook om een ander eetpatroon, want als je op dezelfde manier blijft eten, kan dit klachten geven. Het is belangrijk dat mensen die deze middelen gaan gebruiken, zich hiervan bewust zijn.’
Nierdialyse terugbrengen
Tot slot, volgens De Vries is er nog veel winst te behalen bij de behandeling van diabetische nefropathie. ‘Op de nierdialyse heeft momenteel een van de drie patiënten diabetes. Ik denk dat dit met een goede en tijdige behandeling echt kan worden teruggebracht.’
Goed om te weten
- Rookt jouw patiënt? Het beste advies dat je dan kunt geven, is om te stoppen. Dit is misschien niet makkelijk, maar wel belangrijk. Op Thuisarts.nl, onder ‘stoppen met roken‘, kunnen mensen hierover meer informatie vinden.
- Adviseer jouw patiënt met nierfalen om bij dreigende dehydratie, braken, diarree of hoge koorts altijd contact op te nemen met de behandeld arts. Bepaalde medicatie zoals SGLT2-remmers, RAAS-remmers, diuretica en NSAID’s, kunnen de uitdroging verergeren met nierfunctie achteruitgang tot gevolg.
