‘Lange tijd hebben we alle mensen met type 2 diabetes op dezelfde manier behandeld, maar het wordt steeds duidelijker dat het eigenlijk een heel heterogene ziekte is. Als je goed naar je patiënten kijkt, kun je vandaag al wat met deze kennis in de spreekkamer.’ In 2018 publiceerden Emma Ahlqvist et al. de resultaten van een onderzoek naar subgroepen van diabetes bij volwassenen. Hoe kijkt prof. dr. Eelco de Koning, internist-endocrinoloog in het Leids Universitair Medisch Centrum naar dit onderzoek en wat kunnen we met deze kennis in de praktijk?

Tot op heden wordt diabetes voornamelijk ingedeeld in twee hoofdvormen: type 1 en type 2 diabetes. Echter, de aandacht voor het meer differentiëren van vooral type 2 diabetes groeit. Het onderzoek van Ahlqvist wordt vaak aangehaald als het gaat over diabetestypering. Volgens deze Zweedse studie is type 2 diabetes zeer heterogeen. Zij pleit voor een verfijnde classificatie als hulpmiddel bij het beter personaliseren, behandelen en identificeren van personen met diabetes. Ahlqvist identificeerde vijf clusters van mensen met diabetes die significant verschillende kenmerken en risico’s op diabetescomplicaties hebben (zie figuur 1) maar in het dagelijks leven, afgezien van de groep SAID (ernstige auto-immuun diabetes), dikwijls een vergelijkbare diabetesbehandeling krijgen.

Hoe zinvol is de onderverdeling van diabetes in meerdere subtypen?
Eelco de Koning: ‘Heel zinvol. We streven steeds meer naar een persoonsgerichte behandeling. Dit kun je alleen maar doen als je een scherpe diagnose kunt stellen, want daarop baseer je de behandeling.’

‘Ik ben er niet van overtuigd dat de clusters van Ahlqvist heel nuttig zijn op individueel niveau’

Wat vind je van de clusterindeling van Ahlqvist?
‘Het is een belangrijk onderzoek en het geeft veel inzichten op populatieniveau. Toch ben ik er niet van overtuigd dat de clusters van Ahlqvist heel nuttig zijn op individueel niveau. Er is namelijk veel overlap in de variabelen bij de verschillende clusters. Daarbij komt dat om tot deze clustering te komen bepaalde variabelen zijn meegenomen die we normaal niet meten. Je kunt de clusterindeling dus niet zo overnemen in de praktijk. Daarnaast hebben ze ook de complicaties die ontstaan, meegenomen in de analyse. Maar bij de diagnose weet je nog niet welke complicaties mensen in de toekomst gaan ontwikkelen. Overigens is het wel heel waardevol dat we dit weten, want hierop kun je al anticiperen tijdens de behandeling. Het onderzoek van Ahlqvist laat onder meer zien dat retinopathie en neuropathie vooral geassocieerd worden met insulinedeficiëntie. Chronische nierschade en leververvetting zie je weer meer bij mensen met insulineresistentie.’

Welke indeling vind jij werkbaar in de praktijk?
‘Onderzoek zal nog moeten uitwijzen welke subtypen er nu precies zijn en welke verdeling werkbaar zou zijn in de praktijk. Ook moet er meer onderzoek komen naar wat de beste behandelingen zijn voor de subgroepen. Toch kunnen we vandaag al wat met de kennis over subtypen in de spreekkamer. Door goed naar je patiënten te kijken en je af te vragen wat de oorzaak kan zijn van de verhoogde glucosewaarden, krijg je al veel informatie. Bij mensen met overgewicht, obesitas en/of veel buikvet is de kans het grootst dat er sprake is van insulineresistentie. Bij deze mensen kun je hoog inzetten op leefstijlmaatregelen. Helaas zien we obesitas gerelateerde diabetes op steeds jongere leeftijd ontstaan. Dan is een goede regulatie van de glucosewaarden extra belangrijk, want deze jonge mensen hebben nog veel levensjaren voor zich waarin ze diabetescomplicaties kunnen ontwikkelen. Doorgaans denk je bij een jonger persoon eerder aan een auto-immuun diabetes, een erfelijke vorm van MODY of een bètacelprobleem, zeker als de persoon slank is. Vaak zijn leefstijlmaatregelen dan minder effectief. Dan zul je eerder medicatie moeten overwegen. Bij mensen die al erg op leeftijd zijn, waarbij er met name een probleem van de bètacellen is, kun je je daarentegen afvragen of een strakke glucoseregulatie met medicatie nog zinvol is.’ ‘De mensen met diabetes type 1 vormen een apart cluster bij Ahlqvist (SAID). Hierbij is er altijd sprake van autoantilichamen, waarbij je onderscheid kunt maken tussen snel progressieve diabetes die vooral op jongere leeftijd ontstaat en de langzaam progressieve vorm, ook wel LADA genoemd, die op wat latere leeftijd ontstaat. Auto-immuun diabetes is geassocieerd met andere autoimmuunziektes van de schildklier of bijnier, of met vitamine B12-deficiëntie.’

‘In de toekomst zullen we meer gaan differentiëren, waarbij gekeken zal worden naar onder meer bètacelfunctie, insulineresistentie, BMI en leeftijd’

Wat betekent de diabetestypering voor de behandeling van mensen met type 2 diabetes?
‘De richtlijnen voor de behandeling van type 2 diabetes is nu nog een vast stappenplan. Tot de recente herziening van de NHG-standaard was dit stappenplan voor iedereen met type 2 diabetes hetzelfde. Sinds de herziening is er wel een onderscheid gemaakt, maar dat is gebaseerd op het complicatierisico, niet op basis van subtypen van diabetes. Voor patiënten met een zeer hoog risico op hart en vaatziekten is het protocol aangepast. En BMI is ook een factor voor vergoeding van GLP-1 receptoragonisten bij mensen met type 2 diabetes zonder een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, maar verder worden in het stappenplan geen kenmerken meegenomen van de patiënt die tegenover je zit. In de toekomst zullen we meer gaan differentiëren, waarbij gekeken zal worden naar onder meer bètacelfunctie, insulineresistentie, BMI en leeftijd. Hierop zal de behandeling van mensen met type 2 diabetes dan worden afgestemd. Hiervoor zal nog nader onderzocht moeten worden wat nu exact de beste therapie is bij de verschillende kenmerken waarmee patiënten zich presenteren.’

Is eens een diagnose altijd een diagnose? Of is het zinvol kritisch te blijven kijken naar een eenmaal gestelde diagnose?
‘Het is belangrijk de patiënt te blijven observeren. De ontwikkeling door de jaren heen kan informatie geven over het type diabetes dat iemand heeft. Je moet dus kritisch blijven en af en toe de diagnose tegen het licht houden, zeker als mensen hun behandeldoelen niet halen. Soms is het nodig om terug te komen op een eerdere diagnose. Bijvoorbeeld als iemand binnen een bepaalde tijd niet in gewicht verandert, maar wel meer medicatie nodig heeft; dat wijst erop dat de insulineresistentie hetzelfde blijft, maar de bètacelfunctie achteruit is gegaan.’