De botverankerde klikprothese is een relatief nieuwe techniek die veel voordelen kan hebben voor mensen met diabetes die een onderbeenamputatie hebben ondergaan. In vergelijking tot het gebruik van een kokerprothese worden mensen met deze techniek mobieler, lopen beter en hebben minder last van huidirritaties. Het Radboudumc zet zich in voor meer onderzoek en een bredere inzet van deze nieuwe techniek. Chirurg Jan Paul Frölke en internist Cees Tack schreven er dit artikel over.

Amputaties worden niet alleen door de patiënt, maar ook door de chirurg als stigmatiserend ervaren. Voor de patiënt vanwege het verlies van fysieke integriteit, mobiliteit en kwaliteit van leven. Voor de chirurg omdat een amputatie de laatste stap is in de behandeling van complicaties, wanneer alle opties om het been te behouden niet tot succes hebben geleid. Een amputatie mag in de 21ste eeuw niet langer worden gezien als een eindtoestand met functioneel defect, maar juist als een reconstructieve interventie. Het belang van een goede uitvoering ervan mag niet worden onderschat. Het is onderdeel van een multidisciplinaire aanpak om de patiënt het best mogelijke herstel en re-integratie te bieden in een professionele en sociale omgeving.

Epidemiologie
Eén op de vijf mensen met diabetes krijgt ergens in zijn of haar leven voetproblemen, meestal als gevolg van een combinatie van verminderd gevoel (neuropathie) en verminderde doorbloeding. Dit kan leiden tot een veranderde drukverdeling hetgeen zich vaak uit in te veel eeltvorming. Daaronder kunnen blaar- en wondvorming en infecties optreden met als gevolg een diabetische voetulcus. De helft daarvan is zo ernstig dat het bot aangetast raakt of necrose van weke delen ontstaat. Dit kan leiden tot een amputatie. 5% van de 2 à 3 procent, oftewel circa 0,375 procent, van de totale diabetespopulatie ondergaat een kleine of grotere amputatie (1).

Grote beenamputatie
Een amputatieniveau onder de knie (transtibiaal), door de knie (exarticulatie) of boven de knie (transfemoraal) wordt een ‘grote’ beenamputatie genoemd. Er is dan een prothesebeen nodig om weer te kunnen lopen. Een grote beenamputatie heeft aanzienlijke gevolgen. Gemiddeld kan slechts 60% van de mensen na een transtibiale amputatie weer functioneren met een beenprothese. Bij een transfemorale amputatie is dit zelfs maar 30% (2). Natuurlijk is er een groot verschil tussen (relatief) jonge mensen die door een ongeval of kanker hun been kwijtraken en de (meestal) oudere mensen met slechte bloedvaten en diabetes. Die laatste groep vormt wel zo’n 85% van alle mensen die in Nederland een beenamputatie ondergaan (3).

Onderzoek heeft aangetoond dat de helft van de mensen met een prothesekoker huidproblemen heeft

Nieuwe amputatietechnieken
Chirurgen leren amputatietechnieken van hun opleiders. Omdat wetenschappelijk onderzoek schaars is en er ook op congressen weinig aandacht voor is, bestaat het risico dat nieuwe technieken onvoldoende aan bod komen. Dat is meteen ook het belangrijkste doel van het chirurgisch behandelcentrum voor mensen met arm- of beenamputatie in het Radboudumc Nijmegen Dit centrum is opgericht in 2009 en was destijds de eerste kliniek in Nederland die mensen met een amputatiestomp behandelde met een botverankerde prothese. Inmiddels zijn er naast het Radboudumc (dat nog steeds de grootste is) drie centra in Nederland bijgekomen: het Erasmus MC Rotterdam, het UMC Groningen en de AOFEclinics als zelfstandig behandelcentrum.

Multidisciplinaire amputatiezorg
Dankzij de introductie van de botverankerde prothese heeft de chirurgische amputatiezorg een vlucht genomen. Voorheen moest je goed zoeken naar een chirurg die gespecialiseerd was in amputatiezorg. Inmiddels zijn er meerdere klinieken met expertise. Rondom de patiënt wordt dan een team gevormd met niet alleen chirurgen, maar ook met revalidatieartsen, prothesemakers, fysiotherapeuten en wondverpleegkundigen. Amputatiezorg is typisch multidisciplinair vanwege de verschillende oorzaken van de amputatie. In het Radboudumc wordt jaarlijks een masterclass amputatiechirurgie gehouden. Hier kunnen jonge chirurgen chirurgische amputatietechnieken oefenen op stoffelijke overschotten en samen met het hele team reeds opgedane kennis en vaardigheden uitbreiden en nieuwe technieken aanleren.

Maximale stabiliteit
Zodra besloten wordt om een beenamputatie uit te voeren, wordt natuurlijk goed nagedacht en overlegd wat het beste niveau van amputeren is. Wij leren chirurgen om de stomp altijd zo lang mogelijk te houden voor maximale stabiliteit in de prothesekoker en daardoor een betere kwaliteit van lopen. Voor een traumapatiënt (Life before limb) geldt een andere benadering dan voor een oncologiepatiënt (vrije resectievlakken). Voor mensen met diabetes en/of perifeer vaatlijden is dit weer anders. In dit artikel richten we ons vooral op deze laatste categorie.

De botverankerde prothese is een veilige behandeling mits de juiste patiënten worden geselecteerd 

Charcotvoet
Voor chirurgen bestaan er globaal twee soorten patiënten met diabetes. Allereerst de mensen die een beenamputatie ondergaan in verband met de Charcotvoet. Deze komt, afgezien van bij lepra, alleen voor bij mensen met een langer bestaande diabetes type 1, als gevolg van ernstige perifere polyneuropathie. Als aan de hand van een arteriële duplex blijkt dat het perifere vaatstelsel verder sufficiënt is, dan kan volstaan worden met een transtibiale amputatie met lange stomp of zelfs een enkel disarticulatie. Dit zijn echter zeldzame indicaties. Veruit de meeste patiënten met diabetes hebben ook een vorm van perifeer vaatlijden of andersom: ischemisch perifeer vaatlijden al of niet in combinatie met diabetes type 2 als extra risicofactor. In dat geval wordt besproken met de patiënt wat het doel is van de amputatie. Niet iedereen is namelijk fit genoeg om na de amputatie met een prothese weer te gaan lopen. Vooral oudere mensen komen uiteindelijk in een rolstoel terecht. Zij gebruiken de prothese alleen voor transfers. Daarbij is de vraag of de patiënt niet beter af is met een amputatie op hoger niveau met de wetenschap dat een onderbeenamputatie frequent gepaard gaat met wondgenezingstoornissen en re-amputatie op hoger niveau (salamitechniek). 

Irritatie door prothesekoker
Aan de andere kant van het spectrum zijn er patiënten met diabetes die vitaal zijn en verder een goede gezondheid hebben. Toch zien we bij deze mensen, ook als de beenamputatie technisch prima is uitgevoerd – wat wil zeggen voldoende lengte met een adequate weke delen bedekking – regelmatig een forse beperking in mobiliteit door het dragen van de prothesekoker. Typisch zijn de mensen die regelmatig bij de prothesemaker komen voor aanpassing van de koker omdat deze steeds irriteert en voor wonden en pijn zorgt. Onderzoek heeft aangetoond dat de helft van de mensen met een prothesekoker huidproblemen heeft. Hierdoor moeten ze de koker regelmatig aflaten om de weke delen rust te geven voor genezing. Deze mensen zouden, ook al hebben ze diabetes, veel profijt kunnen hebben van een botverankerde prothese.

Botverankerde klikprothese
Voor patiënten met een amputatie van een arm of been die problemen ervaren bij het dragen van een kokerprothese, kan de prothese ook direct aan het lichaam verankerd worden. Dit wordt een botverankerde prothese ofwel een osseointegratieprothese of klikprothese genoemd. De chirurg plaatst dan een orthopedisch implantaat direct in het bot van de stomp. De prothese kan aan dit implantaat verbonden worden door middel van een kliksysteem. De huidopening waardoor het implantaat naar buiten steekt, wordt stoma genoemd.

Een interessant voordeel van de klikprothese is dat mensen de ondergrond kunnen voelen waarop ze lopen

Principe van botverankerde prothese
De botverankering komt uit de tandheelkunde. In de jaren zestig van de vorige eeuw werd door de Zweedse wetenschapper Brånemark ontdekt dat bot zeer goed hecht met het oppervlak van een titaniumschroef. Deze verbinding van metaal met bot noemt men osseointegratie. Dit principe wordt nu door orthopeden gebruikt om op grote schaal heup- en knieprothesen aan te brengen in het bot bij versleten gewrichten. Sinds de jaren negentig is deze osseointegratietechniek verder ontwikkeld voor mensen met een arm- of beenamputatie. Anders dan bij een heup- of knieprothese steekt hierbij het implantaat door de huid naar buiten zodat daar een kunstarm of -been aan vastgeklikt kan worden. Sinds 2009 wordt deze botverankerde prothese ook in Nederland toegepast. Momenteel maakt deze prothese wereldwijd een spectaculaire groei door vanwege de toelating in de Verenigde Staten door de FDA in 2020.

Veiligheid botverankerde prothese
De botverankerde prothese is een veilige behandeling mits de juiste patiënten worden geselecteerd. De onderzoekers van het Radboudumc Nijmegen hebben in samenwerking met andere grote centra in de wereld alle patiënten gevolgd die zij behandeld hebben met een botverankerde prothese. Zij hebben niet alleen onderzocht wat de voordelen zijn van deze behandeling, maar ook de nadelen en eventuele complicaties in kaart gebracht. Aanvankelijk dacht men dat het implantaat aanleiding zou geven tot infectie van het bot en loslaten van het implantaat. Uit onderzoek dat is gepubliceerd bleek dat bij de eerste 84 patiënten met een osseointegratie prothese het risico van loslating heel klein was. Bij één patiënt liet het implantaat los en moest het vervangen worden. Vervolgstudies met langere follow-up konden bevestigen dat er maar weinig failures waren, zeker met het gebruik van een nieuwe generatie titaniumimplantaten. Wel bleek dat meer dan tweederde van de mensen geregeld stoma-irritaties en stoma-infecties hebben. Met name bij mensen die roken, vrouwen en bij mensen met een hoog lichaamsgewicht. De stomaklachten zijn echter goed te behandelen en vaak van voorbijgaande aard. Stomaklachten zien we nu vooral in de eerste twee jaren na de operatie. We noemen dit de ‘rijpingsfase’ van de stoma.

Wereldwijd registratiesysteem
Studies met grotere series van patiënten met diabetes moeten nog gepubliceerd worden. Dit jaar werd op het congres van de ISPO International (International Society for Prosthetics and Orthotics) een initiatief gelanceerd om op wereldniveau de behandelingen te registreren, zoals nu al op landelijk niveau gebeurt bij orthopedische implantaten. Omdat er relatief weinig botverankerde implantaten geplaatst worden (ongeveer tachtig per jaar in Nederland tegenover jaarlijks 60.000 heup- en knie implantaten) is het beter om een mondiaal registratiesysteem in te richten.

De kosten
Een chirurgische behandeling kost ongeveer € 35.000 tot € 50.000, afhankelijk van het type implantaat en connector. Dit is exclusief poliklinische revalidatie van zes tot twaalf weken, waarvan de kosten tussen de circa € 5.000 tot € 15.000 liggen. Begin januari 2024 wordt een nieuwe DBC ingevoerd die kostendekkend is. Met deze nieuwe kostendekkende vergoeding hopen we de lange wachtlijsten op te lossen.

Voordelen botverankerde klikprothese (4)
De voordelen van de botverankerde klikprothese ten opzichte van de kokerprothese blijken al na één jaar groot te zijn. Deze verbetering zet zich na twee en vijf jaar door. Uit onderzoek bij de eerste patiënten in Nederland met een klikprothese kwam naar voren dat de prothesedraagtijd aanzienlijk toenam, de loopafstand groter werd en het lopen minder energie kostte. Ook de kwaliteit van leven nam toe. Röntgenonderzoek toonde aan dat het bot van de stomp sterker en dikker werd. Een groot voordeel van de botverankerde prothese is dat de prothese stabiel verankerd is aan het bot. Daardoor voelen de mensen zich zekerder, kunnen beter zitten en fietsen en in de zomer hebben ze geen last van transpiratie. Een ander interessant voordeel is dat mensen de ondergrond kunnen voelen waarop ze lopen. De trillingen die optreden bij het lopen over een glad of stroef oppervlak worden via het implantaat in het bot opgemerkt. Dit fenomeen heet osseoperceptie (voelen met het bot) en geeft de persoon met een botverankerde prothese het gevoel zijn of haar eigen been weer terug te hebben.

Lees ook ‘Ik loop weer lange afstanden dankzij mijn klikprothese’

Bronnen:
1. Richtlijn diabetische voet 2017
2. Richtlijnendatabase.nl, Amputatie prothesiologie onderste extremiteit 2020
3. Frölke et al Arch Phys Med Rehab 2023 (submitted)
4. www.aofeclinics.nl