Het jaarlijkse congres van de European Association for the Study of Diabetes (EASD) vond dit jaar plaats in Milaan en leverde veel interessant nieuws op. Met dank aan Diabetesgeneeskunde selecteerden we vijf onderwerpen die relevant zijn voor de dagelijkse diabeteszorg: de bihormonale fully closed loop van Inreda, continue glucosemonitoring bij opgenomen patiënten, de opmerkelijke relatie tussen glucosevariabiliteit en kwaliteit van leven, de komst van continue ketonenmonitoring en een nieuwe consensus over GLP-1-medicatie rondom de zwangerschap.

Ga direct naar:

• DARE-studie: bihormonale fully closed loop van Inreda
• Continue glucosemonitoring bij opgenomen patiënten, wat levert het op?
• Meer glucosevariabiliteit, betere kwaliteit van leven?
• Continue ketonenmonitoring: nieuwe mogelijkheden voor diabeteszorg
• GLP-1-medicatie rondom de zwangerschap; nieuwe consensus

DARE-studie: bihormonale fully closed loop van Inreda

– Betere TIR bij gebruikers van meermaaldaagse insuline-injecties
De Time in Range (TIR) was na twaalf maanden ongeveer 8 procentpunt hoger bij gebruikers van de Inreda AP dan bij deelnemers die doorgingen met insuline-injecties en CGM. Ook het HbA1c verbeterde, zonder toename van de Time Below Range (TBR). De TIR-verbetering trad vooral ‘s nachts op.

– Geen meerwaarde aangetoond ten opzichte van hybrid closed loop (HCL)
Bij deelnemers die voorafgaand aan de studie een HCL-systeem gebruikten, werden na 12 maanden geen significante verschillen gevonden in TIR, HbA1c en TBR tussen de Inreda AP en voortzetting van HCL.

– Hoge uitval
Ongeveer 50% van de deelnemers die de Inreda AP gebruikten, stopte voortijdig met de interventie, voornamelijk in de eerste drie maanden. Redenen waren onder meer de ervaren belasting van het systeem, waaronder alarmen, tegenvallende glucoseresultaten ten opzichte van de verwachtingen en verstoppingen van de glucagoninfusiesets.

– Verandering van glucagon mogelijk van invloed op de resultaten
Novo Nordisk stopte met de levering van het glucagon dat oorspronkelijk voor de Inreda AP werd gebruikt. Daarom moest vóór aanvang van de studie worden overgestapt op glucagon van een andere fabrikant uit India. Hoewel dit vooraf veilig was bevonden, bleek het andere eigenschappen te hebben. Volgens Jancev kan deze verandering de studieresultaten hebben beïnvloed.

– Veiligheid vraagt aandacht
In de interventiegroep werden iets meer ernstige ongewenste voorvallen geregistreerd, al waren deze grotendeels niet gerelateerd aan de behandeling. Ook kwamen ernstige hypoglykemieën vaker voor bij gebruikers van de Inreda AP. De oorzaak hiervan is nog onduidelijk. Mogelijk kan een andere glucagonformulering in de toekomst betere resultaten opleveren.

– Voorlopig geen vergoeding in Nederland
Volgens Jancev heeft het Zorginstituut Nederland de onderzoeksresultaten meegenomen in zijn beoordeling en geconcludeerd dat de bihormonale pomp niet voor vergoeding in aanmerking komt. Nieuwe studies en aanvullend bewijs kunnen hier in de toekomst mogelijk verandering in brengen. De kosteneffectiviteitsanalyse wordt later gepubliceerd.

Meer weten? Bekijk de video met onderzoeker Milena Jancev over de resultaten van de DARE-studie naar de bihormonale Inreda AP op Diabetesgeneeskunde.nl of lees de publicatie in The Lancet Regional Health – Europe.

Continue glucosemonitoring bij opgenomen patiënten, wat levert het op?

– Waarom CGM in de kliniek?
Ongeveer 20% van de ziekenhuispatiënten heeft diabetes. Hun glucoseregulatie is voor verbetering vatbaar. CGM kan helpen om hypo- en hyperglykemieën eerder te signaleren en de behandeling gerichter bij te sturen.

– Voor welke patiënten?
Vooral voor patiënten bij wie nauwkeurige glucoseregulatie nodig is en die dagelijks meerdere vingerprikken zouden moeten ondergaan voor een glucosedagcurve.

– Welke streefwaarden werden tijdens de onderzoeken gehanteerd?
In de besproken onderzoeken werd gestreefd naar een Time in Range (TIR) van minimaal 60% en een Time Below Range (TBR) van 0%. Bij glucosewaarden tussen 5,6 en 7,8 mmol/L werd de behandeling niet aangepast. Bij meer dan 5% van de waarden boven 7,8 mmol/L werd medicatieverhoging overwogen; bij waarden onder 5,6 mmol/L insulineverlaging. Tijdens de EASD werd benadrukt dat deze titratieschema’s erg strikt zijn en verdere evaluatie vragen.

– Hoe werkt het in de praktijk?
CGM-data worden via een telefoon en tablet doorgestuurd naar het elektronisch patiëntendossier (EPD). Bij glucosewaarden onder 3,9 of boven 13,9 mmol/L ontvangt het diabetesteam een alarm, zodat ze tijdig kunnen ingrijpen.

– Wat levert het op?
Volgens de besproken onderzoeksresultaten leidt CGM tot minder hypo- en hyperglykemieën, betere wondgenezing en minder infecties. Ook vermindert het aantal vingerprikken aanzienlijk, wat de belasting voor patiënten en verpleegkundigen verlaagt.

– Aandachtspunten voor diabetesverpleegkundigen
Goede scholing van zorgprofessionals is essentieel. Extra aandacht is nodig bij patiënten rondom operaties en bij hypotensie, koorts of nierdialyse. Bestaande titratieschema’s zijn niet altijd geschikt voor deze patiëntengroepen. Ook moeten verantwoordelijkheden bij alarmmeldingen en eventuele koppeling met insulinepompen duidelijk zijn.

– Wat moet nog worden onderzocht?
Verdere studies moeten uitwijzen welke CGM-systemen voldoende betrouwbaar zijn voor gebruik in het ziekenhuis, hoe titratieschema’s kunnen worden geoptimaliseerd en hoe CGM veilig en kosteneffectief kan worden ingevoerd in Nederlandse en andere Europese ziekenhuizen.

Meer weten? Bekijk de video met verpleegkundig specialist Paula van Warmerdam over Diabetestechnologie in de kliniek op diabetesgeneeskunde.nl

Meer glucosevariabiliteit, betere kwaliteit van leven?

– Een onverwachte bevinding
Dit resultaat is opvallend, omdat grotere glucoseschommelingen doorgaans als belastend worden ervaren en in eerder onderzoek in verband zijn gebracht met vasculaire complicaties. De tijd boven en onder het doelbereik bleek in deze studie niet significant samen te hangen met de ervaren kwaliteit van leven.

– Mogelijke verklaring: de behandellast
Volgens de onderzoekers kan het streven naar zo stabiel mogelijke glucosewaarden ten koste gaan van de kwaliteit van leven. De voortdurende inspanningen en beperkingen om glucoseschommelingen te voorkomen, kunnen een mentale belasting vormen. Dit is een hypothese, geen aangetoond oorzakelijk verband.

– Wat betekent dit voor diabetesverpleegkundigen?
De uitkomsten onderstrepen het belang van aandacht voor behandellast in het consult. Bespreek niet alleen de CGM-uitkomsten, maar vraag ook hoeveel moeite het de patiënt kost om deze te bereiken en welke invloed dit heeft op het dagelijks leven. Een hogere glucosevariabiliteit is geen behandeldoel, maar perfecte glucosecurves evenmin als die ten koste gaan van het welzijn.

Conclusie: De PRO-MENTAL-studie laat zien dat goede glucoseregulatie en kwaliteit van leven niet los van elkaar kunnen worden gezien. De uitdaging is een balans te vinden tussen glykemische behandeldoelen en een voor de patiënt haalbare behandellast.

Meer weten? Lees het artikel van dr. Wanda Admiraal over Glucosevariabiliteit en kwaliteit van leven op diabetesgeneeskunde.nl

Continue ketonenmonitoring: nieuwe mogelijkheden voor diabeteszorg

– Glucose- en ketonenwaarden verlopen niet altijd parallel
Een opvallende bevinding: een stijging van de ketonenconcentratie gaat niet altijd gepaard met een stijging van de glucosewaarde. Soms blijven glucosewaarden stabiel terwijl ketonen stijgen, of blijven ketonen stabiel ondanks forse hyperglykemie. Alleen ketonen meten bij glucosewaarden boven bijvoorbeeld 11,1 mmol/L kan er dus toe leiden dat verhoogde ketonenwaarden worden gemist.

– Voor welke patiënten is continue ketonenmonitoring mogelijk interessant?
Vooral voor mensen met diabetes type 1 die herhaaldelijk een ketoacidose doormaken. Daarnaast kan continue ketonenmonitoring mogelijk meerwaarde hebben bij mensen met diabetes type 1 die een koolhydraatarm dieet volgen, tijdens ziekenhuisopnames waarbij patiënten nuchter moeten blijven en bij gebruik van SGLT2-remmers of incretinegebaseerde medicatie. Bij deze laatste groep is het onder meer belangrijk om ketonenstijging bij onvoldoende insulinetoediening tijdig te herkennen.

– Onderzoeksresultaten van gebruik SGLT2-remmer bij diabetes type 1
In een Australisch onderzoek kregen 68 mensen met diabetes type 1 een continue ketonenmeter en dapagliflozine (5 mg). Er trad geen ketoacidose op, hoewel de ketonenconcentraties in het interstitiële vocht stegen. Ook verbeterde de Time in Tight Range. De onderzoeksduur was te kort om uitspraken te doen over langetermijneffecten, waaronder nieruitkomsten.

– Welke barrières zijn er nog?
Er is nog onvoldoende bekend over hoe ketonenwaarden veranderen onder verschillende omstandigheden, zoals intensieve lichaamsbeweging, insulinepomptherapie en ziekte. Ook moeten bij toepassing in AID-systemen nieuwe algoritmen worden ontwikkeld die op stijgende ketonenwaarden kunnen reageren. Daarnaast ontbreken grote klinische studies die de meerwaarde van continue ketonenmonitoring aantonen.

– Wat betekent dit voor diabetesverpleegkundigen?
Continue ketonenmonitoring kan in de toekomst helpen om risicovolle ketonenstijgingen eerder te herkennen, ook wanneer glucosewaarden niet verhoogd zijn. Voordat de technologie breed kan worden toegepast, moet duidelijk worden voor welke patiënten deze daadwerkelijk meerwaarde heeft, welke ketonenwaarden om actie vragen en hoe de metingen in behandelprotocollen moeten worden geïntegreerd.

Meer weten? Bekijk de video waarin dr. Rick Meijer (vasculair internist) in gesprek gaat met prof. dr. Christophe De Block (UZA, Antwerpen) over continue ketonenmeting, voor wie en wanneer? op Diabetesgeneeskunde.nl

GLP-1-medicatie rondom de zwangerschap; nieuwe consensus

– Uitkomsten systematische review zijn geruststellend
Bij vrouwen die voor de zwangerschap GLP-1-medicatie gebruikten, werden geen aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of doodgeboorte. Er was een niet-significante trend naar meer miskramen, maar ook naar minder grote baby’s. De gegevens zijn echter nog onvoldoende om gebruik tijdens de zwangerschap als veilig te beschouwen.

– Diabetes type 2: start twaalf tot achttien maanden voor de zwangerschap
De consensus adviseert vrouwen met diabetes type 2 en overgewicht om bij een zwangerschapswens gedurende twaalf tot achttien maanden voor de conceptie GLP-1-medicatie te gebruiken. De streefwaarden zijn een HbA1c < 48 mmol/mol en/of een BMI < 25 kg/m² of 5 tot 10% gewichtsverlies. Een behandelduur van zes maanden wordt als onvoldoende beschouwd om het gewenste effect te bereiken.

– Wanneer stoppen met GLP-1-medicatie?
Tijdens de behandeling met GLP-1-medicatie wordt anticonceptie aanbevolen. Het uitgangspunt is om voor de conceptie te stoppen, omdat voldoende veiligheidsgegevens over gebruik tijdens de zwangerschap ontbreken. Er is echter discussie over het optimale stopmoment. Vroegtijdig stoppen kan leiden tot gewichtstoename en verslechtering van de glucoseregulatie. Daarom kan bij vrouwen met diabetes type 2 via gezamenlijke besluitvorming worden overwogen om door te behandelen tot een positieve zwangerschapstest. Bij zwangerschap moet de medicatie worden gestopt.

– Ook overwegen bij diabetes type 1 en overgewicht
Een opvallende aanbeveling is om GLP-1-medicatie voor de zwangerschap ook te overwegen bij vrouwen met diabetes type 1 en overgewicht. Deze groep ervaart volgens de patiëntinterviews dat zij minder toegang heeft tot deze behandeloptie. Zorgvuldige begeleiding en controle van onder meer de insulinedosering zijn hierbij noodzakelijk.

– Na zwangerschapsdiabetes: GLP-1 ter preventie van diabetes type 2
Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt, adviseert de consensus om na de bevalling een behandeling met GLP-1-medicatie gedurende ongeveer twaalf maanden te overwegen. Doel is verbetering van de metabole gezondheid en vermindering van het toekomstige risico op diabetes type 2. Voor toepassing tijdens de zwangerschap zelf ontbreken voldoende veiligheidsgegevens.

– Geen GLP-1-medicatie tijdens borstvoeding
Ook tijdens de borstvoedingsperiode wordt GLP-1-medicatie ontraden vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid. Bij het hervatten van de behandeling na de bevalling moet hiermee rekening worden gehouden.

Meer weten? Bekijk de video van dr. Helen Lutgers over GLP-1 rond de zwangerschap: aanbevelingen uit een nieuwe consensus op Diabetesgeneeskunde.nl