De zorg bij type 1 diabetes mellitus (T1DM) rondom de zwangerschap is intensief, klinisch uitdagend en vereist een goede samenwerking tussen internist, diabetesverpleegkundige, gynaecoloog en verloskundige. Het risico op complicaties is hoog, maar een goede glykemische controle voor en tijdens de zwangerschap kan de risico’s substantieel verlagen. Wat zijn hierbij de belangrijkste aandachtspunten?
In dit artikel beschrijft dr. Tim I.M. Korevaar, MD PhD, obstetrisch internist, endocrinoloog, in het Erasmus MC te Rotterdam, een aantal belangrijke aspecten die een goede zorg kunnen waarborgen.
Voor de zwangerschap
De meeste gezondheidswinst wordt behaald door voorafgaand aan de zwangerschap een goed plan te maken en de patiënte voor te bereiden op de veranderingen en risico’s tijdens de zwangerschap. Hierbij kan aandacht worden besteed aan onderstaande punten.
Optimaliseer glucoseregulatie
Streef naar een zo laag mogelijk HbA1c, minimaal <53 mmol/mol (6,5%), idealiter <48 mmol/mol (6,1%). Hoe hoger het HbA1c, hoe hoger het risico op zwangerschapscomplicaties, zowel vroege complicaties (een miskraam, congenitale afwijking) als late complicaties (preeclampsie, perinatale sterfte; zie figuur 1). Uiteraard dienen ook de nuchtere en postprandiale waarden geoptimaliseerd te worden, en hypoglykemie vermeden te worden. Er is inmiddels voldoende bewijs dat een continue glucosesensor en vooral een hybrid closed loopsysteem geassocieerd zijn met een betere glucosehuishouding tijdens de zwangerschap, en zeer waarschijnlijk ook het risico op complicaties verlaagt (1-5). De YpsoPump (minimum streefwaarde 5.2 mmol/l; liefst met CamAPS FX algoritme) is momenteel de enige insulinepomp die is goedgekeurd voor de zwangerschap. Onze ervaring is dat de Medtronic Minimed 780G (minimum streefwaarde 5.6 mmol/l) ook goed werkt tijdens de zwangerschap (6). Bij de laatstgenoemde moet men rekening houden met de Smartguard-veiligheidsmechanismen, die soms de benodigde grotere bolussen tijdens de zwangerschap blokkeren. Dit kan omzeild worden door invoer van fictieve koolhydraten.
Figuur 1: Zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met diabetes mellitus type 1, 2 en de algemene populatie.
Bespreek fysiologische veranderingen
In het eerste trimester is er meestal een toename in insulinegevoeligheid en toegenomen verbruik/transport door o.a. de placenta en foetus, wat het risico op hypoglykemie verhoogt. Vanaf het tweede trimester ontstaat er geleidelijk insulineresistentie, veroorzaakt door diabetogene hormonen zoals placentair groeihormoon en cortisol. Deze fysiologie van insulineresistentie heeft in gezonde vrouwen meerwaarde om voldoende glucose beschikbaar te houden voor de foetus, en zorgt gemiddeld voor een verdubbeling van de insulinebehoefte. Het kan voorkomen dat de totale dagelijkse insulinedosering aanzienlijk hoger uitvalt, met name als er naast T1DM ook sprake is van andere risicofactoren voor insulineresistentie (overgewicht, PCOS, glucocorticoïd-gebruik, immobiliteit door bijvoorbeeld bekkeninstabiliteit). Als er sprake is van een snelle afname van de insulinebehoefte na twintig weken, dan dient placenta insufficiëntie (zoals bijvoorbeeld [beginnende] pre-eclampsie) in de differentiaaldiagnose te staan.
‘Het komt nog veel te vaak voor dat risico’s overschat worden’
Bespreek risico op zwangerschapscomplicaties
Het risico op zwangerschapscomplicaties is aanzienlijk verhoogd bij vrouwen met T1DM, zelfs als de glucoseregulatie ogenschijnlijk goed in orde is. Het is erg belangrijk om deze boodschap op een goede manier over te brengen. Het komt nog veel te vaak voor dat risico’s overschat worden, en patiënten de spreekkamer van de gynaecoloog of internist verlaten met het idee dat hun zwangerschap gedoemd is om met een complicatie te eindigen. De angst en stress die daarmee gepaard gaan, zijn over het algemeen niet bevorderlijk voor de glucoseregulatie. Een prominent voorbeeld van verkeerde voorlichting rondom diabetes en zwangerschap is het vaak aangehaalde risico van 50% op het ontwikkelen van type 2 diabetes mellitus na diabetes gravidarum. Een grove overschatting van het daadwerkelijke risico van maximaal 10-15% (afhankelijk van andere risicofactoren uiteraard) (7). In Figuur 1 staan de absolute risico’s op veelvoorkomende complicaties. Dit kan helderheid geven bij de voorlichting. Met name het risico op large for gestational age (een hoog geboortegewicht voor de termijn) is erg hoog. Door gemiddeld hogere glucoseconcentraties bij de moeder komt er meer glucose via de placenta naar de foetus. Als reactie maakt de foetale alvleesklier meer insuline, een potent anabool hormoon dat groei en vetopslag stimuleert. De hogere foetale insulineproductie zorgt ook voor een hoog risico (~50%) op neonatale hypoglykemie nadat de aanvoer van maternaal glucose wegvalt en het verbruik van glucose toeneemt na de bevalling.
Overige punten
- Stoppen met potentieel schadelijke (ACE-remmers, ARB’s) of onnodige (statines) medicatie is belangrijk. Voor de meeste medicatie geldt overigens dat het kort doorgebruiken tijdens de zwangerschap geen verhoogd risico geeft. Dit geldt overigens ook voor GLP-1 agonisten. Er bestaan genoeg veiligheidsdata om dit soort middelen te starten of door te geven als vrouwen met type 2 diabetes zwanger willen worden. Alle beschikbare vormen van insuline zijn veilig tijdens de zwangerschap, inclusief ultralang en ultrakort werkende vormen.
- Aspirine profylaxe (160 mg acetylsalicylzuur ante nocte) dient gestart te worden bij echografisch bewezen foetale hartactie om het risico op pre-eclampsie te verlagen.
- Gebruik van foliumzuur 1 mg per dag, minimaal één maand voor conceptie.
- Zorg dat er recent (afgelopen 12 maanden) een uitgangcontrole bij de oogarts heeft plaatsgevonden.
- Zorg ervoor dat de patiënte over glucagon beschikt.
- Controleer bij vrouwen voorafgaand aan de zwangerschap de schildklierfunctie en de TPO-antistoffen.
- Controleer bij TPO-antistof positieve vrouwen ook de schildklierfunctie rondom 12 weken zwangerschap.
- Het risico dat het kind T1DM zal ontwikkelen is 2-4% bij een moeder met T1DM, 6-9% bij een vader met T1DM en 20-30% als beide ouders T1DM hebben.
‘In de vroege zwangerschap is verminderde voedselinname door misselijkheid en braken een belangrijk aandachtspunt’
Tijdens de zwangerschap
Controles van de glucoseregulatie en tekenen van zwangerschapscomplicaties dienen minimaal elke twee tot vier weken plaats te vinden. Omdat retinopathie sneller kan ontstaan of verergeren tijdens de zwangerschap is het belangrijk om tweemaal tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld rond 12 weken en rond 28 weken) retinopathiescreening te laten verrichten. Analyse van de nierfunctie inclusief analyse naar proteïnurie kan verricht worden in het tweede en derde trimester. Vergeet niet dat ook zwangere vrouwen complicaties zoals (ischemische) hartziekten, cerebrovasculaire accidenten, ketoacidose of een diabetische voet kunnen ontwikkelen. Ondervang dit door hetzelfde te handelen zoals je bij een niet zwangere patiënt zou doen.
Aanpassen insulinedosering
Bij het aanpassen van de insulinedosering of de pompinstellingen is het belangrijk om te anticiperen op de fysiologie zoals hierboven deels uiteengezet. In het kort, tot aan 14-18 weken zwangerschap is het verstandig om iets voorzichtiger te zijn met het ophogen van insuline. Vanaf 20-24 weken zijn veel grotere ophogingen nodig dan wat je buiten de zwangerschap zou doen. Het risico van te weinig ophogen is dat je achter de feiten aan blijft lopen omdat de insulineresistentie toe blijft nemen. Als voorbeeld: in plaats van een ophoging met 2 eenheden en streven naar glucosewaarden net onder de bovengrens, is het beter om met 4-8 eenheden op te hogen en te accepteren dat je daarmee iets verder onder de streefwaarde mikt. Hetzelfde principe geldt voor aanpassingen van bijvoorbeeld de insulinekoolhydraatratio en/of de insulinegevoeligheidsfactor (indien nodig).
Misselijkheid en braken
In de vroege zwangerschap is verminderde voedselinname door misselijkheid en braken een belangrijk aandachtspunt, met name bij hyperemesis gravidarum. Hierin speelt de diabetesverpleegkundige een belangrijke signalerende en begeleidende rol. Bij vrouwen met T1DM is het essentieel om misselijkheid en braken zeer laagdrempelig te behandelen, vanwege het verhoogde risico op hypoglykemie en omdat het onderscheiden van diabetische ketoacidose en hyperemesis gravidarum in deze context lastig kan zijn. Emesafene (of de gereguleerde afgiftevorm navalit), ondansetron, primperan en omeprazol zijn veilig tijdens de zwangerschap.
Figuur 2: Risico op congenitale afwijkingen en perinatale sterfte in vrouwen met type 1 of type 2 diabetes mellitus aan de hand van HbA1c
Diabetische gastropathie
De lastigste casuïstiek in mijn ervaring zijn vrouwen waarbij sprake is van diabetische gastropathie. Dit zal verergeren, door afname van gastrointestinale motiliteit tijdens de zwangerschap, en dus therapieresistent braken veroorzaken. Suppleer hierbij zeer laagdrempelig thiamine, en overweeg laagdrempelig bijvoeding, een sonde in de maag of duodenum.
Rondom de bevalling
Rondom en na de bevalling is een periode van grote fysiologische veranderingen, die wederom veel effect op de glucosehuishouding zullen hebben. Richting de 32-34 weken zwangerschap is het goed om een bevalplan op te stellen. Er zijn verschillende opties, en vaak ook lokale standaardprotocollen beschikbaar voor het aanpassen van de insulinedosering en het starten van een insuline-glucose-infuus. De huidige HCL-systemen zijn inmiddels dusdanig geoptimaliseerd dat je deze zonder aanpassing van de streefwaarde kan blijven gebruiken tijdens een bevalling, keizersnede of spoedoperatie. Uiteraard is het belangrijk om hier afspraken over te maken, lokaal met de anesthesisten, gynaecologen en aanverwante specialismen. Specifieke spoedsituaties, zoals foetale nood of een nabloeding, zijn momenten waarop de lokale diabetesprotocollen vaak niet, of niet goed meegenomen worden. Het stoppen van een eventuele pomp en het starten van een glucose-insuline-infuus is dan vaak de gemakkelijkste, en altijd veilige optie.
Na de bevalling en tijdens borstvoeding
Na de bevalling van de placenta zal de insulinebehoefte snel afnemen, en is het risico op hypoglykemie verhoogd. De insulinebehoefte van voor de zwangerschap is de beste uitgangspositie om naar terug te gaan, alhoewel een halvering van de totale insulinedosering ook als uitgangswaarde gebruikt kan worden. Als de vrouw borstvoeding geeft, moet dit vaak met zo’n 10-15% verder verlaagd worden.
Conclusie
De behandeling en follow-up van T1DM tijdens de zwangerschap is een intensief en ingewikkeld proces vanwege de grote fysiologische veranderingen en benodigde zwangerschapspecifieke kennis. Goed management levert echter ook ontzettend veel gezondheidswinst op. De introductie van continue glucosesensoren en HCL-systemen hebben grote verbeteringen meegebracht, welke in de toekomst nog prominenter zullen worden. De dynamiek en het multidisciplinaire karakter van deze zorg maakt het ook enorm interessant en leuk. Samen met mijn collega Koen Verdonk, werk ik als obstetrisch internist. Een specialisme dat tot nu toe uitsluitend binnen het Erasmus MC is ontwikkeld en dat zich volledig richt op internistische zorg voor zwangere vrouwen, in de breedste zin van het woord. Wij staan altijd open voor samenwerkingen, consulten of gecombineerde zorg.
