Ja, dan zit ik ineens op de IC naast mijn patiënte (73) met type 1 diabetes en een insulinepomp. Ik begeleid haar al jaren. Recent is ze door een urineweginfectie overvallen en door koorts ontregeld. Sindsdien is ze niet meer in staat voldoende adequaat te handelen. Haar zoon vindt haar totaal verward en onderkoeld op de grond in de keuken. Ze kijkt me hulpeloos aan en vraagt: ‘Hoe heeft dit kunnen gebeuren?’ Ze blijft deze vraag steeds herhalen. Ze was altijd zo actief en trots dat ze alles zelf nog kon. En nu ligt ze als een broos vrouwtje tussen de witte lakens; zo kwetsbaar. Ik moet er wel even van slikken, maar realiseer mij dat we dit moment moeten gebruiken om de overstap te maken van pompbehandeling naar een meerdaags insulinespuitschema. Voor nu is misschien een mixinsulineschema het meest haalbare.

Voorzichtig begin ik dit gesprek. Ik realiseer me dat dit een enorme impact gaat hebben. Zij is zo vertrouwd met haar pomp, al vele jaren. De insulinepomp hoorde bij haar leven; daardoor was haar diabetes goed gereguleerd en kon ze haar ziekte beter accepteren. De pomp en zij waren één en nu moet er een totaal andere behandeling ingezet worden.

Opgelucht
Onthutst kijkt ze me aan. Zij is een lange tijd stil, maar dan zegt ze toch, heel zachtjes: ‘Als jij denkt dat dit het beste voor me is, dan moet ik het maar doen.’ Tegelijkertijd lijkt zij ook wel opgelucht. Had ze al langer moeite met de handelingen die bij pomptherapie horen? Terugkijkend was dit al een beetje duidelijk bij haar laatste pompkeuzegesprek. Ze koos bewust voor dezelfde pomp. Iets nieuws aanleren ondanks alle inspanningen van ons bleek niet haalbaar. Extra begeleiding was, mede door de drukte, niet altijd mogelijk. Langzamerhand werd duidelijk dat uploaden niet goed lukte, waarna de industrie gevraagd werd haar thuis extra te helpen.  

Automatische upload
Goede raad is duur in een dergelijke situatie. Nadat een Dexcom-sensor ook geen soelaas bood, werd overgestapt op de FreeStyle Libre (FSL 2) met automatische upload. Helaas bleek deze optie ook niet succesvol; ze had geen geschikte telefoon en onvoldoende financiële middelen om een geschikte telefoon te kopen. Tijdens haar opname hebben we uiteindelijk een nieuwe behandeling in moeten zetten. We hebben haar overgezet op een 2dd mixinsuline. Misschien niet ideaal, maar hiermee heeft ze wel de zekerheid dat ze altijd insuline aan boord heeft. Haar zoon zorgt voor een geschikte telefoon waardoor ze kan overstappen naar de FSL 3 met automatische upload. Ik betrap me er wel eens op dat ik even ga kijken hoe het met haar regulatie gaat.

Deplorabele toestand
Helaas is deze vrouw niet de enige oudere patiënt met diabetes met deze problematiek. Recent zagen we een patiënt (85) die behandeld werd met een insulinepomp. Hij was opgenomen wegens een ernstige hypoglykemie. Het werd duidelijk dat hij al wat langer vergeetachtig was. Toen zijn dochter bij hem thuis ging kijken, schrok zij van de deplorabele toestand waarin het huis verkeerde. Iets waar wij als behandelaren geen weet van hadden en ook niet aan hadden gedacht. Hij werd verwezen naar de geriater. Buurtzorg/thuiszorg kreeg hem weer wat op de rit, mede door de huisarts en de verbonden verpleegkundige(n) er proactief bij te betrekken. De lijntjes werden hierdoor effectief kort waardoor er snel geschakeld kon worden. Ook deze patiënt is van de pomp afgegaan. Na het mislukken van een 2dd mixschema zijn we tenslotte uitgekomen op een 4dd insulineschema. Hierbij was een belangrijke rol weggelegd voor de ECHO-pen. Deze insulinepen maakt het mogelijk om de laatste doses insuline die gegeven zijn, terug te zien. Misschien niet het hoogst technologische device, maar wel erg informatief voor de patiënten

‘In de toekomst zullen we vaker soortgelijke situaties tegenkomen omdat het aantal oudere mensen met type 1 diabetes toeneemt’  

Richtlijnen
De twee casussen laten zien hoe belangrijk én moeilijk het kan zijn om het dagelijks psychologisch functioneren van mensen voldoende aandacht te geven. Zeker wanneer het om pomppatiënten gaat. Er zijn in Nederland richtlijnen gemaakt die hier algemene adviezen over geven maar die gaan vooral over patiënten met type 2 diabetes zoals de NHG-standaard diabetes mellitus type 2 en een richtlijn van de Nederlandse Internisten Vereniging (1,2). Praktische en doelgerichte adviezen zijn goed te vinden in de recente richtlijn van de American Diabetes Association uit 2022 waarbij issues in Amerika heel erg lijken op die in Nederland (3). De Amerikaanse richtlijn geeft ook specifieke adviezen en suggesties voor mensen met type 1 diabetes. Helaas worden de richtlijnen vaak ingehaald door de snelle ontwikkelingen van de behandel- en begeleidingsmogelijkheden.

625.000 ouder dan 65 jaar
Het aantal oudere patiënten met diabetes gaat snel toenemen de komende jaren. Dat geldt vooral voor patiënten met type 2 diabetes, maar ook voor senior patiënten met type 1 diabetes. Van de ruwweg 1 miljoen mensen met diabetes, zijn er 625.000 ouder dan 65 jaar. Dat is meer dan de helft van alle mensen met diabetes in Nederland. Van de 2,8 miljoen mensen boven de 70 jaar, heeft 22% diabetes.

Kwaliteit van leven
Iedere patiënt is anders, toch zijn er een aantal gemene delers. Gebruik het ‘jaarconsult’ als een belangrijk moment voor evaluatie van de behandeling, de benadering en de scope van de behandeling. Er is op zich geen blokkade om intensieve insulinebehandeling te continueren of de FSL te introduceren, indien dat mogelijk is. De centrale vraag is en blijft: verbetert dit voor de persoon in kwestie de kwaliteit van leven? Aan de andere kant, wees niet te terughoudend: the proof of the pudding is in the eating.

Nauwgezet evalueren
Wanneer de leeftijd én de diabetes hebben toegeslagen, zijn er veel punten om te evalueren. Deze factoren kunnen het leven van de patiënt net wat beter of slechter maken. Het is belangrijk om hier nauwgezet naar te kijken. Denk hierbij onder meer aan: 

• Comorbiditeiten die een impact hebben op het functioneren. Dat kunnen morbiditeiten zijn die samenhangen met de diabetes (zoals polyneuropathie, cataract) of losstaande comorbiditeiten (zoals artrose).
• De visus, het gehoor en de mobiliteit. Deze nemen in de loop van de jaren af. Dat kan de kans op een depressie vergroten. Dan is de glucoseregulatie een belangrijk issue: is deze te scherp, goed of te laks? Ook oudere mensen worden niet vrolijker van een forse hyperglykemie. En er is een risico op hypoglykemie met langer durende reconvalescentie. 
• Een goede, gedetailleerde inschatting van de cerebrale conditie is essentieel. Is er sprake van cognitieve dysfunctie of toch een (beginnende) dementie en zo ja, in welke vorm dan? Classificatie als (beginnende) dementie voldoet niet meer als basis voor begeleiding van deze patiëntengroep. 

Samenvattend hebben wij geprobeerd een aantal praktijkervaringen te delen waarbij de volgende vraag centraal stond: is insulinepomptherapie nog wel geïndiceerd? Wellicht zijn de voorbeelden extreem, maar in de toekomst zullen we vaker soortgelijke situaties tegenkomen omdat het aantal oudere mensen met type 1 diabetes toeneemt.

Richtlijnen
1: Richtlijn Diabetes Mellitus type 2, Nederlands Huisarts Genootschap 2021
2: Richtlijn Diabetes Mellitus type 2 Nederlandse Internisten Vereniging 2018
3: Older adults: standards of medical care in diabetes
Diabetes Care 2022; 45: Supplement 4; 195-197