In 2023 bezocht diabetesverpleegkundige Els Bisel van het UMC Utrecht de Verenigde Staten voor haar vakantie. Ze verbaasde zich over de gezondheidszorg, met een divers zorgverzekeringsysteem voor een diverse bevolking. Voor DiabetesPro deed ze verslag van haar bevindingen.
We vinden het altijd een voorrecht om onze zomervakantie in Amerika door te brengen. Heerlijk om de familie te bezoeken die al jaren in New York State woont. Een prachtige, groene staat met veel natuurparken. Dit jaar maakten we een citytrip naar Washington DC en New York City. Werkelijk een bijzondere en indrukwekkende ervaring. De enorme wolkenkrabbers en de levendigheid die 24/7 doorgaat. Of we nu vroeg in de ochtend of laat in de avond kwamen, altijd was het druk met mensen, verkeer en overvolle, diverse eettentjes.
Verslaving
Enorm leuk om de gebouwen en parken uit filmsets te herkennen. Maar helaas viel het ons ook op dat de armoede veel zichtbaarder was dan tijdens eerdere vakanties. Ook Amerika kampt met te weinig woonruimte, zowel voor de eigen bevolking, als voor vluchtelingen. Daarnaast zijn er nog veel andere problemen en helaas, zoals alles in de USA, op grote schaal. Zo bestaan er grote zorgen over de toenemende verslaving aan synthetische drugs. Je ziet steeds vaker zogenaamde zombies rondlopen. Ik heb ze van dichtbij gezien en dat is best indrukwekkend. Ook is er de enorme verslavingsproblematiek door oxycodon.
‘De armoede was veel zichtbaarder dan tijdens eerdere vakanties’
Prijs insuline
Dit neemt niet weg dat wij hebben genoten van de gastvrijheid van onze schoonzussen en hun gezinnen. Tijdens een avondje tv-kijken trok het volgende bericht mijn aandacht: Joe Biden heeft ervoor gezorgd dat de kosten van insuline met 35 dollar per flacon (10 cc) worden verlaagd. Voor senioren kan dit wel 100 dollar per maand schelen. Mensen met diabetes betalen twee tot drie keer meer zorgkosten, dan de Amerikanen die deze ziekte niet hebben. Wat mensen met diabetes aan zorgkosten betalen uit eigen zak, is afhankelijk van de verzekering die ze hebben. De prijs van een pak insulinepennen varieert van $ 375 tot $ 500.
Stijging
De prevalentie van diabetes, met name type 2, stijgt in de Verenigde Staten, geassocieerd met een verhoogde prevalentie van obesitas, kwetsbare minderheden en veroudering. Volgens een rapport van de Centers of Disease Controle and Prevention (CDC) uit 2020 zijn er meer dan 34 miljoen Amerikanen met diabetes. Dat is 11% van de bevolking. 96 miljoen volwassenen hebben prediabetes. Hiervan overlijden er circa 4 miljoen per jaar, als gevolg van diabetescomplicaties.
Uit het rapport bleek verder dat hoger opgeleiden minder vaak diabetes hebben dan lager opgeleiden, mannen hebben vaker diabetes dan vrouwen en ook de etnische afkomst maakt verschil. Van de oorspronkelijke bewoners van Noord-Amerika en Alaska (Indianen en de Inuit) heeft ruim 15% diabetes, vergeleken met non-Hispanic (7,4%), Hispanic (12%) en Aziaten (8%).
Eén op de vier mensen met diabetes weet dit niet van zichzelf. Dit is zorgwekkend. Inmiddels is in de VS een landelijke campagne gestart om mensen bewust te maken van prediabetes. Zo kunnen ze een online een prediabetes risktest doen.
Reservaat in salamanca
Er blijft bezorgdheid bestaan bij de medische gemeenschap en de overheid over hoe gezondheidszorg kan worden verstrekt aan patiënten met een laag inkomen. Ik raakte hierover in gesprek met een diabetesverpleegkundige uit New York State. Zij maakt zich al jaren hard voor de inheemse bevolking en is werkzaam in een reservaat in Salamanca. Je kunt je hier geen voorstelling van maken, als je dit niet met eigen ogen hebt gezien. Het leven speelt zich vooral buiten af. De tuinen liggen vol met oude spullen, meubilair en autowrakken. Je ziet heel veel volwassenen en kinderen met overgewicht of obesitas en prediabetes.
Omgevingsfactoren
De sociaaleconomische- en omgevingsfactoren zoals inkomen, onderwijs, huisvesting en werkgelegenheid, beïnvloeden de gezondheid binnen deze reservaten via verschillende wegen. Zo bevorderen overbevolking en ontoereikende sanitaire voorzieningen de verwerving en overdracht van luchtweg-, darm- en huidinfecties. Laag onderwijs en een laag inkomen beïnvloeden voedselkeuze en voedingstoestand en dragen zo weer bij aan de ontwikkeling van chronische ziekten. Werkloosheid leidt tot scheidingen en vergroot de kans op geweld en verwonding. Daarbij komt dat het misbruikpercentage van alcohol en marihuana bij de inheemse Amerikanen het hoogst is. Dit leidt weer tot hoge percentages geassocieerde gezondheidsproblemen, zoals hartaandoeningen en kanker.
Amerika heeft een complex zorgsysteem.
Hier enkele voorbeelden van hoe grote groepen mensen verzekerd zijn.
Medicare
Dit is een federale ziektekostenverzekering voor mensen van 65 jaar en ouder. Ben je jonger dan 65 jaar en heb je een handicap, eindstadium nierfalen of ALS? Dan kun je ook voor deze verzekering in aanmerking komen.
Medicaid
Een verzekeringsmaatschappij die medische zorg levert voor mensen met een laag inkomen. Onderdeel hiervan is het Childrens Health lnsurance Program (CHIP).
Werkgeversverzekering
De meeste burgers hebben via hun werkgever een ziektekostenverzekering bij een verzekeringsmaatschappij, maar moeten vaak toch hoge eigen bijdragen betalen.
Onverzekerden
15% van de Amerikaanse burgers heeft geen ziektekostenverzekering. Zij zijn afhankelijk van Medicare of Medicaid en liefdadigheidsinstellingen. Daardoor wordt veel noodhulp gratis verleend door stads- en provinciescholen, die door gemeenten worden ondersteund. Dit kan per staat enorm verschillen. Zo is er in de staat New York een goede ziektekostenvergoeding in tegenstelling tot bijvoorbeeld de staat Texas.
Toenemende armoede
De federale overheid is verplicht medische zorg te verlenen via de Indian Health Service (IHS). Daarnaast zijn er door de stammen gerunde gezondheidscentra opgezet in de reservaten. Desondanks krijgen deze mensen nog steeds geen goede zorg. In de jaren tachtig van de vorige eeuw zijn de federale begrotingsuitgaven voor Indiase programma`s en het sociale vangnet verminderd. Dit heeft bijgedragen aan een sterke toename van armoede onder de inheemse bevolking en een teoname van de ongelijkheid met andere Amerikanen.
Diabeteszorg evolueert
De afgelopen twintig jaar heeft heeft diabetesmanagement een ontwikkeling doorgemaakt als gevolg van onderzoek en nieuwe behandelingen. De focus ligt niet langer alleen op de glucosewaarden. Ook gewichtsbeheersing, bloeddruk en bloedlipiden hebben een belangrijke plaats gekregen binnen de diabetesbehandeling. Daarnaast is er zorg voor hart- en bloedvaten en de bescherming van organen die door diabetes worden beïnvloed.
Tarief-voor-dienst
Uit onderzoek van Robert Woods Johnson Foundation (RWJF- een Amerikaanse filantropische instelling gericht op verbetering van het welzijn en de gezondheid van de Amerikaanse bevolking), blijkt dat gezondheid voor 80% wordt bepaald door leefstijl, voedingspatroon en milieufactoren. Sociale factoren die samenhangen met armoede spelen hierbij een grote rol. Mensen met een lager inkomen roken vaker, eten vaker fastfood en wonen vaker in gebieden met luchtvervuiling. Om hier vat op te krijgen zal de gezondheidszorg zich ook moeten richten op de ongezonde factoren buiten de muren van het ziekenhuis.
Daarnaast zorgt het zorgstelsel zelf ook voor een deel voor de nationale gezondheidscrisis. Artsen verwerven hun inkomen door zo veel mogelijk patiënten te behandelen en niet door ze beter te maken Dit heeft te maken met het tarief-voor-dienst-model dat door de ziektekostenverzekeringen wordt ondersteund. Sommige ziekenhuizen zien een oplossing in de betaling van een vast salaris voor artsen.
Een lange weg
De oplossingen voor een betere diabeteszorg verschillen nogal bij de linkse en rechtse politiek. Gelukkig is er wel een gezamenlijk doel: het stimuleren van een betere gezondheid op langere termijn. Maar al met al is er voor de overheid nog een lange weg te gaan.
Bronnen:
• Centres of Disease Control and prevention (CDC)
• Pub Med: Changing numbers, changing needs : American Indian demography and public health
• ADA zorgstandaard 2023
