Hoe werken diabetesverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en internist-endocrinologen samen? Ieder ziekenhuis doet het op zijn eigen manier. DiabetesPro sprak met vijf professionals van twee ziekenhuizen. Zij vertellen over hoe zij samenwerken en hoe ze dat ervaren.
Femke Tillemans werkte al twintig jaar als diabetesverpleegkundige bij het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda toen ze in 2017 de opleiding tot verpleegkundig specialist ging volgen. ‘Ik was destijds de tweede VS’er in het diabetesteam. Daardoor kwam ik eigenlijk in een gespreid bedje terecht. Mirja de Lange was in 2009 al gestart als VS’er en had de functie samen met het diabetesteam al vormgegeven. Momenteel ben ik de enige verpleegkundig specialist in het team, naast tien diabetesverpleegkundigen Mijn focus ligt vooral op patiënten met complexe diabetes type 2 en mensen met type 2 die vanuit de eerste lijn worden doorverwezen. Als VS’er kijk ik breder naar mensen dan diabetesverpleegkundigen; naast diabetes richt ik me ook op lipiden, bloeddruk en schildklierfunctie, terwijl de focus van diabetesverpleegkundigen op diabetes ligt.’ Tillemans werkt in het Groene Hart Ziekenhuis maar is in dienst van ZorgBrug.
Verpleegkundig specialist Femke Tillemans: ‘Of je als verpleegkundig specialist je kennis en deskundigheden goed kunt inzetten, wordt ook bepaald door het vertrouwen dat je krijgt van de medisch specialisten in je team’ | foto Jasper Hof
‘Ze neemt taken van me over’
Maurice Bizino werkt sinds 2019 als internist-endocrinoloog bij het Groene Hart Ziekenhuis. ‘Als VS’er ziet Femke bij ons nieuw verwezen patiënten, zowel met diabetes type 1 als type 2. Ze voert de initiële beoordeling uit. Dit omvat diagnostiek, het instellen op medicatie en een bredere blik op de gezondheid, zoals het monitoren van bloeddruk en cholesterol. Hierin neemt ze taken van mij over. Ik werk met haar eigenlijk net zo samen als met onze arts-assistenten in opleiding, met dat verschil dat zij zeer goed is ingevoerd in diabetes en continuïteit kan bieden, omdat zij blijft, terwijl de arts-assistenten na een aantal maanden weer vertrekken. We overleggen regelmatig over patiënten en hebben vaste supervisiemomenten. Op deze manier waarborgen we samen de kwaliteit van zorg, terwijl ik meer ruimte krijg voor andere casussen. Haar rol maakt echt het verschil, in zowel efficiëntie als kwaliteit van zorg.’
Zoeken
In het Medisch Centrum Jan van Goyen in Amsterdam is de taakverdeling binnen het diabetesteam vergelijkbaar met die van het Groene Hart Ziekenhuis. Fatima Malki is sinds 1998 werkzaam in de diabeteszorg en rondde in 2005 haar opleiding tot verpleegkundig specialist af. Tot 2019 maakte ze deel uit van het diabetesteam van het Slotervaart Ziekenhuis.
‘In 2019 ben ik samen met een internist-endocrinoloog vanuit het Slotervaart overgestapt naar het Jan van Goyen. Ik was destijds de eerste verpleegkundig specialist binnen het team, wat in het begin even zoeken was, omdat er nog geen ervaring was met deze functie. Inmiddels werken we uitstekend samen en weten we precies wat we aan elkaar hebben.’
Als zelfstandig behandelaar ziet Malki zowel mensen met diabetes type 1 als type 2. Daarnaast behandelt ze mensen met hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterol en schildklieraandoeningen.
Taakverdeling
‘Als patiënten zowel door mij als door de diabetesverpleegkundige worden gezien, hebben we andere verantwoordelijkheden’, vervolgt Malki. ‘Mijn focus ligt dan vooral op het medische vlak: labuitslagen beoordelen, nierfuncties controleren en/of medicatie aanpassen. Als een patiënt klachten heeft die nader onderzoek vereisen, vraag ik diagnostische tests aan en verwijs ze zonodig naar de daarvoor aangewezen specialist. De diabetesverpleegkundigen richten zich specifiek op de diabeteszorg: zij begeleiden patiënten bij het gebruik van diabetesmedicatie, insulinetherapie en het gebruik van geavanceerde diabetestechnologie.’ Naast de directe patiëntenzorg neemt Malki ook administratieve taken op zich die niet door de diabetesverpleegkundigen worden uitgevoerd. Dit omvat onder andere het opstellen van machtigingen, het versturen van brieven naar huisartsen en het doorgeven van onderzoeksuitslagen aan apothekers, zoals informatie over nierfunctiewaarden.
Hoe zit het met de kosten?
Type 1 en type 2
Mensen met een acute diabetes type 1 worden in het Jan van Goyen meestal als eerste door een diabetesverpleegkundige gezien. Daphna Karo is een van de twee diabetesverpleegkundigen daar. Ze zegt: ‘Op dat moment gaat het erom dat de patiënt zo snel mogelijk insuline krijgt. Ik beoordeel de situatie, neem de anamnese af, vraag labonderzoek aan en stel de patiënt in op insuline. Vervolgens plannen we een afspraak in met de internist of met Fatima, meestal binnen drie weken. In de tussentijd houd ik contact met de patiënt over de bloedsuikerwaarden. Omdat we maar een klein team hebben, helpen we elkaar natuurlijk ook als het roostertechnisch anders uitkomt.
Mensen met diabetes type 2 die worden doorgestuurd vanuit de eerste lijn gaan bij voorkeur eerst naar Fatima. Zij brengt niet alleen de bloedglucosewaarden in kaart, maar ook de bloeddruk, lipiden en andere relevante waarden. Wanneer insuline of GLP-1-medicatie wordt voorgeschreven, komen deze patiënten bij ons voor de peninstructies.’ Karo studeerde in 2004 af als diabetesverpleegkundige. Sinds 2021 werkt ze bij MC Jan van Goyen.
Behoeftegestuurde zorg
Bij het Groene Hart Ziekenhuis verschuift de diabeteszorg, net als op veel andere diabetespoli’s, steeds meer naar behoeftegestuurde controles in plaats van de standaard vier consulten per jaar. De taakverdeling tussen medisch specialisten, de verpleegkundig specialist en diabetesverpleegkundigen hangt daarbij af van de situatie van de patiënt, zegt diabetesverpleegkundige Ingrid Beil. ‘We stemmen de zorg af op de behoeften van de patiënt. Sommige mensen komen nog steeds vier keer per jaar naar het ziekenhuis, waarbij ze twee keer de internist zien en twee keer de diabetesverpleegkundige. Soms neemt VS Femke de jaarcontrole van de internist over. Tegenwoordig gaan alle nieuwe patiënten eerst naar Femke. Sommigen zien daarna jarenlang geen internist. Femke zet de behandeling in gang, en wij vullen dat aan met instructies over insulinepennen, pompen en sensoren. Als diabetesverpleegkundigen hebben wij daarnaast een coachende rol: we staan naast de patiënt en bespreken waarom het soms niet lukt om de HbA1c-waarde te laten dalen. We bespreken waar ze tegenaan lopen en welke ondersteuning ze nodig hebben om veranderingen door te voeren. Sommige mensen blijven vier keer per jaar komen, terwijl anderen, bij wie het goed gaat, nog slechts twee keer per jaar op controle komen: één keer bij een diabetesverpleegkundige en één keer bij een verpleegkundig specialist of internist.’ Beil werkt sinds 2008 als diabetesverpleegkundige bij het Groene Hart Ziekenhuis. Ze is net als Femke Tillemans in dienst bij ZorgBrug.
Casuïstiekbesprekingen
In het Groene Hart Ziekenhuis houden de teamleden elkaar op de hoogte van de patiënten via verslaglegging in de dossiers. Beil: ‘Daarnaast hebben we wekelijks casuïstiekbesprekingen met het diabetesteam. Hier kunnen we patiënten inbrengen die extra aandacht behoeven. Daarnaast is er veel ad-hoc overleg, omdat de drempel laag is en we allemaal op dezelfde gang werken.’
Te veel overlap
Bij het Groene Hart Ziekenhuis en het MC Jan van Goyen is de taakverdeling tussen diabetesverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten duidelijk. Maar ze horen ook dat er ziekenhuizen zijn waarin diabetesverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten vrijwel hetzelfde werk doen, terwijl de VS’ers in een hogere salarisschaal vallen. Dit roept soms frictie op. Malki: ‘Als een verpleegkundig specialist voornamelijk het werk van een diabetesverpleegkundige uitvoert, kan ik me voorstellen dat dit frictie oproept. Ik werk samen met twee zeer ervaren diabetesverpleegkundigen, die op diabetesgebied op heel hoog niveau functioneren. Er is dus zeker sprake van een overlap. Maar bij het Jan van Goyen heb ik andere taken dan de diabetesverpleegkundigen en we weten ook van elkaar waar de grenzen liggen. Het is dus wel belangrijk dat er overeenstemming is over de taakverdeling en verantwoordelijkheden.’
Voor Tillemans geldt bij het Groene Hart Ziekenhuis hetzelfde: ‘Mijn spreekuren zien er echt anders uit dan die van de diabetesverpleegkundigen. Of je als verpleegkundig specialist je kennis en deskundigheden goed kunt inzetten, wordt ook bepaald door het vertrouwen dat je krijgt van de medisch specialisten in je team. Het is belangrijk dat zij de meerwaarde inzien van de verpleegkundig specialist.’
‘Of je als verpleegkundig specialist je kennis en deskundigheden goed kunt inzetten, wordt ook bepaald door het vertrouwen dat je krijgt van de medisch specialisten in je team’
Meer verantwoordelijkheden
Karo ziet ook dat er een overlap is in de functies, maar ook dat de verpleegkundig specialisten meer verantwoordelijkheden dragen en meer werk overnemen van de artsen. Voordat ze bij MC Jan van Goyen kwam werken, werkte ze vijftien jaar bij het LUMC Leiden als diabetesverpleegkundige. ‘We hadden geen verpleegkundig specialisten in het diabetesteam en ik kreeg destijds de vraag of ik de opleiding tot VS’er wilde volgen. Ik heb er toen bewust voor gekozen het niet te doen. Ik volg de ontwikkelingen in de diabeteszorg met interesse en bezoek regelmatig congressen, maar een extra tweejarige opleiding zag ik niet zitten. We hadden al een drukke poli en ik wilde voor mezelf niet meer druk en verantwoordelijkheid.’
Tweejarige masteropleiding
Femke Tillemans rondde in 2019 haar opleiding tot verpleegkundig specialist af. ‘Het is een tweejarige masteropleiding waarin veel aandacht wordt besteed aan klinisch redeneren en diagnose stellen. Ik denk dat een diabetesverpleegkundige die al lang in het vak zit, goed een diagnose diabetes type 1 of type 2 kan stellen. Maar de diagnoses worden steeds breder. Hoe ga je om met mensen die zwak positieve antistoffen hebben, herken je een diagnose lipodystrofie of Cushing? Welke onderzoeken moet je inzetten en hoe kun je de uitslagen interpreteren? Deze onderwerpen komen veel minder uitgebreid aan bod bij de opleiding tot diabetesverpleegkundige.’
De samenwerking is een verrijking
Ingrid Beil heeft lange tijd als diabetesverpleegkundige gewerkt, zowel zonder als met verpleegkundig specialist. Zij ervaart de komst van een verpleegkundig specialist als een verrijking. ‘Met de internisten hebben we goed en laagdrempelig contact, maar met Femke als verpleegkundig specialist gaat het nog sneller. Zij zit fysiek in ons team. Op mijn werkdagen zit ze tegenover mij. We starten samen op, drinken koffie en lunchen samen. Hierdoor is de samenwerking heel direct. Internisten zijn niet altijd aanwezig op mijn werkdagen, waardoor de samenwerking minder direct verloopt. Ik leer veel van de samenwerking met Femke. Als ik iets niet begrijp, heb ik de vraag zo gesteld. We stippelen vaak in overleg een heel mensgericht beleid uit. Ook overleggen we samen welke pompen en sensoren we het beste vinden passen bij patiënten. Zo komen we samen tot een beter en eenduidig behandeladvies voor patiënten. Dit is ook fijn voor patiënten.’
‘Een verpleegkundig specialist kijkt niet alleen vanuit een medisch perspectief, maar ook met een verpleegkundige blik’
Constant gezicht
Ook Daphna Karo ervaart de samenwerking met verpleegkundig specialisten als waardevol. ‘In het LUMC werkte ik in de klinische zorg veel samen met verpleegkundig specialisten van andere disciplines. Zij waren makkelijker te benaderen dan artsen. Artsen zijn vaak heel druk en ik was ze altijd kwijt. De verpleegkundig specialisten waren de hele dag op de afdeling aanwezig, waardoor de lijntjes naar de artsen korter werden. Als we een arts nodig hadden, verliep dat meestal via de verpleegkundig specialist. Zij namen veel taken van de artsen over en speelden zo nodig vragen door aan de specialist. In de kliniek wordt veel zorg gedaan door artsen in opleiding, ook zij zijn vaak moeilijk te bereiken en zijn er vaak maar tijdelijk. De verpleegkundig specialist was dan een constant gezicht. Dat vond ik ook een voordeel, ook voor de patiënten.’
Inmiddels werkt Daphna Karo 3,5 jaar bij het MC Jan van Goyen in Amsterdam. ‘We hebben een zorgpad voor mensen met diabetes maar hierin staat niet omschreven wat de taken zijn van een diabetesverpleegkundige en van een verpleegkundig specialist. Bij ons is er een natuurlijke scheiding ontstaan. Ik doe veel met de pompen en de sensoren. Daar ligt ook mijn interesse.’
Verpleegkundige blik
‘Voor patiënten heeft het vaak voordelen om behandeld te worden door een verpleegkundig specialist in samenwerking met een diabetesverpleegkundige’, meent Karo. ‘Dit komt vooral doordat verpleegkundig specialisten en diabetesverpleegkundigen gemakkelijk met elkaar schakelen. Bovendien kijkt een verpleegkundig specialist niet alleen vanuit een medisch perspectief, maar ook met een verpleegkundige blik. Consulten bij een arts zijn vaak kort, terwijl een verpleegkundig specialist meer tijd kan nemen. Dat is cruciaal, omdat de zorg bij diabetes vaak draait om gedragsverandering en aanpassing. Voldoende tijd en aandacht zijn daarbij essentieel, en die kunnen verpleegkundig specialisten en diabetesverpleegkundigen beter bieden.’
‘We stippelen in overleg een heel mensgericht beleid uit. Ook overleggen we samen welke pompen en sensoren we het beste vinden passen bij patiënten. Zo komen we samen tot een beter en eenduidig behandeladvies voor patiënten’
Sterk team
Dat verpleegkundig specialisten en diabetesverpleegkundigen samen een sterk team vormen, beaamt ook internist Bizino: ‘Er is een groep patiënten die beter af is met een verpleegkundig specialist in combinatie met een diabetesverpleegkundige, dan met mij in combinatie met een diabetesverpleegkundige. Dit zijn mensen die, naast diabetes, ook andere complexe problemen hebben, zoals psychische klachten, acceptatieproblematiek of extreme spuitangst. De achtergrond van Femke als diabetesverpleegkundige en het feit dat ze meer tijd heeft voor de patiënt, zijn dan echt van meerwaarde.’
Relaties opbouwen
Ingrid Beil gaat over anderhalf jaar met pensioen, na zestien jaar als diabetesverpleegkundige te hebben gewerkt. ‘Bij diabeteszorg draait het om het opbouwen van relaties met mensen. Dat is wat ik zo mooi vind aan chronische zorg: je loopt jarenlang met mensen mee. Sommige mensen hebben een flinke stressfactor in hun leven, waardoor reguliere controles niet altijd haalbaar zijn. Ik heb patiënten meegemaakt die na hun diabetesdiagnose te maken kregen met een hartinfarct, een huwelijk dat stukliep, alcoholproblemen, of het verlies van hun baan. Ze delen die persoonlijke worstelingen met me, ook omdat ik een constante factor ben in hun leven. Dat raakt me nog steeds, en dat zal ik straks het meeste missen.’
Diabetesteam Medisch Centrum Jan van Goyen, Amsterdam
Vijf internist-endocrinologen
Diabetesteam het Groene Hart Ziekenhuis, Gouda
Vijf internist-endocrinologen
Tien diabetesverpleegkundigen
