Het recept voor insuline wordt elk kwartaal opgehaald maar verder zie je de patiënt nooit. Hij verschijnt niet op het spreekuur. Wat zijn jouw verantwoordelijkheden in zo’n situatie en wat kun je doen om de patiënt weer bij de zorg betrekken? We legden deze vragen voor aan Aart Hendriks, hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Leiden.
Prof. mr. Aart C. Hendriks is hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Universiteit Leiden (Faculteit der Rechtsgeleerdheid). Tevens werkt hij als rechter bij de Rechtbank te Rotterdam en tuchtrechter bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam. Hendriks houdt van hardlopen, naar de film gaan en reizen.
Alle stappen die zijn ondernomen moeten worden vastgelegd in het dossier van de patiënt
‘Juridisch gezien is de patiënt de opdrachtgever’, begint Hendriks. ‘Dit betekent dat de patiënt zelf moet aangeven dat hij een hulpvraag heeft. Dit vrijwaart de zorgprofessional overigens niet van elke verantwoordelijkheid indien de patiënt niet op het spreekuur komt en geen concrete hulpvraag heeft. Als de zorgprofessional en patiënt elkaar spreken heeft de zorgprofessional om te beginnen een informatieplicht. Bij vragen over diabetes betekent dit dat je de patiënt moet informeren over onder meer de werking van insuline, wat er gebeurt als hij de insuline niet of onjuist toedient en wat de implicaties zijn van leefstijl. Komt een patiënt niet op het spreekuur en kun je niet overzien of hij de therapie volgt, dan wordt van zorgverleners verwacht dat ze zich inspannen om contact te leggen met de patiënt om de consequenties van het niet hebben van contact te achterhalen.’
Stel je hebt een insulineafhankelijke patiënt die nooit op het spreekuur komt maar wel zijn herhaalrecepten ophaalt. Wat wordt er dan verwacht van de zorgprofessional?
‘Van een patiënt die de insuline wel ophaalt maar nooit op consult komt, weet je niet hoe hij met zijn medicatie omgaat. Neemt deze patiënt de insuline wel? Klopt de dosering wel? Is de voorgeschreven dosering nog passend? Als zorgprofessional wil je dan weten hoe het met de patiënt en zijn insulinegebruik gaat. In de praktijk maak ik het heel weinig mee dat zorgprofessionals voor de rechter moeten verschijnen omdat ze verzaakt hebben de juiste inspanningen te leveren bij een zorgmijdende patiënt. Hierover zijn maar slechts enkele uitspraken bekend. Maar indien dit zich wel voordoet, zal de tuchtrechter kijken of de zorgverlener, dit is meestal de arts maar kan ook een diabetesverpleegkundige zijn, een weldoordacht plan heeft waarin staat welke acties ondernomen worden om contact te leggen met de patiënt om te voorkomen dat het misgaat. Bij acties kun je denken aan de patiënt bellen, een brief schrijven of bij hem langsgaan. Het is belangrijk dat dit een integraal en gestructureerd plan is, waarin staat wanneer je belt, schrijft of langsgaat. En wat de vervolgstappen zijn als je geen gehoor krijgt. Dit plan en alle stappen die zijn ondernomen moeten worden vastgelegd in het dossier van de patiënt.’
In de psychiatrie zie je een enkele keer dat het niet toedienen van insuline kan leiden tot het opleggen van verplichte zorg
Wat kun je doen als de patiënt niet reageert op je pogingen om contact op te nemen?
‘Dat is lastig. Zeker bij mensen met insulineafhankelijke diabetes. Bij sommige aandoeningen kun je als arts nog overwegen het recept niet uit te schrijven in de hoop dat dit de patiënt aanspoort contact met je op te nemen. Maar dit kun je met insuline niet doen omdat er dan een levensbedreigende situatie kan ontstaan bij insulineafhankelijke mensen. Omdat veel patiënten onder behandeling staan bij meerdere hulpverleners, kun je de casus in zo’n geval bespreken met andere professionals die bij deze patiënt betrokken zijn. Herkennen zij het probleem? Hebben zij wellicht andere ingangen om met de patiënt in contact te komen? Is de patiënt wellicht verhuisd en heeft hij een ander mobielnummer? Ook deze acties dienen in het dossier opgenomen te worden. Wie is waarvoor verantwoordelijk, wie onderneemt welke actie en wanneer ga je over tot een herhaalactie?’
En als ook dit niet lukt?
‘Bij notoire zorgmijders kan er een noodsituatie ontstaan. Dan is er een mogelijkheid waarin je contact kunt opnemen met professionals die nog niet bij de zorg van de patiënt betrokken zijn. Dit betekent dat je het beroepsgeheim doorbreekt. Je kunt dan bijvoorbeeld een wijk- of een mobiel FACT-team van een GGZ-instelling inschakelen. Vaak is er dan sprake van een complexe problematiek. Deze mensen mijden niet alleen de diabeteszorg, maar waarschijnlijk ook andere zorg, betalen misschien de huur niet en lezen geen brieven. Collega’s van deze teams zijn erop getraind om op een vriendelijke manier contact te leggen met mensen. Meestal lukt het ze om binnen te komen en voorzichtig te informeren of ze hulp nodig hebben. Zij kunnen dan ook beoordelen of er sprake is van een crisissituatie en of er ingegrepen dient te worden.’
Zijn er situaties denkbaar waarin er verplichte zorg opgelegd moet worden?
‘In de psychiatrie zie je een enkele keer dat het niet toedienen van insuline kan leiden tot het opleggen van verplichte zorg. Hierbij moet er sprake zijn van een psychische stoornis die een gevaar oplevert voor de betrokkenen zelf of voor naasten, in dit geval het niet of niet juist gebruiken van noodzakelijke insuline. In dat geval kan aan de burgemeester of de officier van justitie worden gevraagd de patiënt in kwestie verplichte zorg op te leggen om te voorkomen dat de situatie verder verslechtert. Dit is een juridische maatregel. Als er somatische zorg nodig is kan de rechter dat ook opleggen, al is er doorgaans sprake van meerdere vormen van nadeel voor de patiënt of voor anderen.’
U noemde dat het in noodsituaties mogelijk is om het beroepsgeheim te doorbreken om in contact te komen met andere behandelaren. Hoe zit dat?
‘Zorgprofessionals hebben een beroepsgeheim. Dit betekent dat je geen contact kunt opnemen met een partner of andere naasten, waaronder behandelaren die niet bij de zorg zijn betrokken, als je je zorgen maakt om een zorgmijdende patiënt. Maar als diabetesverpleegkundige werk je samen binnen een team. Als deze professionals ook betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt dan kan je je zorgen met hen delen en daarbij de naam van de patiënt noemen. Juridisch gezien heb je dan te maken met medebehandelaren. Is de zorgprofessional geen medebehandelaar van de patiënt, dan kun je de kwestie alleen geanonimiseerd bespreken. Je mag de patiënt dan niet bij naam noemen, want dan doorbreek je het beroepsgeheim. Indien de situatie zo nijpend is, kun je contact opnemen met een wijkteam of een mobiel team van de GGZ en dan mag je de naam van de patiënt wel noemen. Nood breekt wet. Overigens is deze vorm van zorgverlening niet bij alle gemeenten op dezelfde wijze geregeld. Meestal kun je een-op-een contact opnemen met een ambulante zorgverlener van de GGZ. Zo niet, dan kun je bij de gemeente informeren hoe je dit kunt aanpakken.’
Indien er toch een klacht wordt ingediend in verband met nalatigheid bij een zorgmijdende patiënt, hoe komt zo’n zaak dan bij het tuchtcollege terecht?
‘Het tuchtcollege kan zelf geen zaken indienen om te beoordelen of er in een bepaalde situatie juist is gehandeld. Klachten kunnen alleen worden ingediend door een ‘rechtstreeks belanghebbende’. Daaronder verstaat de wet de patiënt zelf, een naaste van de patiënt of iemand die anderszins bij de behandeling is betrokken, waaronder een opdracht- of leidinggevende, een werkgever of zorgverzekeraar. Ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd wordt als rechtstreeks belanghebbende aangemerkt. Als er door een rechtstreeks belanghebbende een klacht wordt ingediend, is het aan het tuchtcollege om de klacht te beoordelen. Als de klacht aan alle voorwaarden voldoet, dan volgt er een zitting. Indien de uitkomst van het onderzoek luidt dat de klacht gegrond is – lees: de aangeklaagde zorgprofessional heeft niet juist gehandeld – dan kan het tuchtcollege een maatregel opleggen. Dit kan variëren van een waarschuwing, een berisping tot het laten schrappen van iemand uit het BIG-register. In het laatste geval verliest iemand zijn titel als zorgverlener en kan ook geen contract meer afsluiten met een zorgverzekeraar. Zoals ik eerder al aangaf maak ik het heel weinig mee dat zorgprofessionals voor de rechter moeten verschijnen omdat ze verzaakt hebben de juiste inspanningen te leveren bij een zorgmijdende patiënt. Desalniettemin blijft het zaak om je tot het uiterste in te spannen om de patiënt te betrekken bij de behandeling en te informeren over de gevolgen van zijn gedrag.’
Meer informatie
V&VN-Richtlijn: signaleren en omgaan met zorgmijding in de eerste lijn.
