1. Wie bent u, waar werkt u en wat is uw betrokkenheid bij diabetes en overgewicht? 
Mijn naam is Mesut Savas en ik werk momenteel als arts in opleiding tot medisch specialist in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Ik ben bezig met mijn specialisatie tot internistendocrinoloog, wat betekent dat ik mij vooral richt op het behandelen van aandoeningen die te maken hebben met hormonen en hormoonorganen, zoals bij diabetes en overgewicht. Bovendien heb ik in hetzelfde ziekenhuis mijn promotieonderzoek gedaan naar de relatie tussen stresshormonen en obesitas.

2. Ik volg u op LinkedIn en zie veel interessante posts voorbijkomen. Wat is uw drijfveer achter het publiceren van deze berichten?
Persoonlijk vind ik het erg leuk om op de hoogte te blijven van de laatste (wetenschappelijke) ontwikkelingen op het gebied van diabetes en overgewicht/obesitas. Nog leuker vind ik het om deze kennis te delen met anderen die dezelfde interesse hebben. Het is soms nog een uitdaging om de grote hoeveelheid informatie samen te vatten tot een behapbare content en deze te vertalen naar begrijpelijke taal. Maar het motiveert mij vervolgens wel enorm als ik merk dat anderen dit waarderen en als mijn berichten leiden tot zinvolle en vruchtbare discussies. 

3. Wat zijn op dit moment de richtlijnen voor het voorschrijven van GLP-1’s aan mensen met diabetes in Nederland?
In het kader van diabeteszorg worden GLP-1 agonisten in Nederland alleen vergoed voor de behandeling van diabetes mellitus type 2. Deze medicijnen zijn bedoeld voor mensen die onvoldoende glucoseregulatie weten te bereiken met orale medicatie en/of insuline. Hierbij spelen de body mass index (BMI) en het risico op hart- en vaatziekten mede een rol bij de bepaling of een GLP-1 agonist een behandeloptie is. Patiënten met obesitas, gedefinieerd als een BMI hoger of gelijk aan 30 kg/m2, die al behandeld worden met metformine en een maximale verdraagbare dosering van een SU-derivaat zoals gliclazide, of patiënten die langwerkende insuline gebruiken, kunnen bij onvoldoende glucoseregulatie als volgende stap beginnen met een GLP-1 agonist. Als er sprake is van een zeer slechte glucoseregulatie (HbA1c >15) boven de streefwaarde), dan heeft behandeling met insuline de voorkeur boven starten met een GLP-1 agonist. Bij patiënten met een bewezen hart- en vaatziekte en/of chronische nierschade geldt er geen BMI-limiet. Voor deze groep patiënten kunnen GLP-1 agonisten als aanvullende behandeling bovenop metformine en SGLT-2 remmers worden gestart, als met deze orale middelen onvoldoende glucoseregulatie wordt bereikt. 

4. Hoe werken de GLP’s 1? Waarom hebben ze juist een indicatie voor mensen met diabetes type 2?
De GLP-1 agonisten zijn geneesmiddelen die de werking van het natuurlijk voorkomende hormoon “glucagonlike peptide-1” (GLP-1) nabootsen. GLP-1 maakt samen met onder andere het darmhormoon “glucosedependent insulinotropic peptide” (GIP) onderdeel uit van de groep incretines. Deze hormonen worden door de darmen uitgescheiden als reactie op voedselinname en beïnvloeden vervolgens op verschillende manieren de glucosehuishouding en het verzadigingsgevoel. GLP-1 analogen stimuleren bijvoorbeeld de insulineproductie door de bètacellen in de alvleesklier, en remmen tegelijkertijd de afgifte van glucagon. Daarnaast verminderen GLP-1 agonisten ook de eetlust en vertragen ze de maagontlediging, waardoor het glucoseaanbod aan de darmen wordt verminderd en er uiteindelijk een betere regulatie van de bloedsuikerspiegel optreedt. Dit maakt dat GLP-1 agonisten een belangrijke toevoeging zijn aan ons behandelarsenaal voor patiënten met diabetes mellitus type 2. 

5. Er zijn verschillende GLP-1’s beschikbaar. Waarin verschillen ze van elkaar?
De beschikbare GLP-1 agonisten verschillen voornamelijk van elkaar in de toedieningsroute en de werkingsduur. Met uitzondering van semaglutide moeten alle huidige GLP-1 agonisten als een onderhuidse injectie worden toegediend. Semaglutide is momenteel het enige middel dat zowel als tablet en als injectie beschikbaar is. De werkingsduur van de GLP-1 analoog bepaalt ook of het dagelijks (zoals liraglutide) of wekelijks (bijvoorbeeld semaglutide) moet worden toegediend. Ten slotte zijn er verschillen waargenomen tussen de GLP-1 agonisten wat betreft de effectiviteit in het reguleren van de bloedsuikerspiegel en de mate van gewichtsverlies. 

6. Wat laten de recente wetenschappelijke onderzoeken zien over het gebruik van GLP-1’s door mensen met diabetes type 2?
GLP-1 analogen hebben zich bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 bewezen als een waardevolle aanvulling. Ze blijken het HbA1c effectiever te verlagen dan orale bloedglucoseverlagende medicatie. Binnen de groep van GLP-1 analogen zijn er echter verschillen in effectiviteit. De kortwerkende GLP-1 agonisten hebben namelijk een sterker effect op maagontlediging en leiden tot betere glucosespiegels na de maaltijd, terwijl de langwerkende preparaten vaker resulteren in een betere nuchtere glucosespiegel en een lagere HbA1c-waarde.

‘Het is belangrijk dat we weloverwogen keuzes maken en de nadruk blijven leggen op niet-medicamenteuze opties en een optimale leefstijl’ 

7. Zijn er contra-indicaties voor het gebruik van GLP-1’s?
Momenteel zijn er geen absolute contra-indicaties vermeld voor het gebruik van GLP-1 agonisten. Wel kunnen er bepaalde omstandigheden zijn waarbij het gebruik zorgvuldig overwogen of misschien zelfs beter vermeden kan worden. Dit geldt bijvoorbeeld voor mensen met een voorgeschiedenis van een alvleesklierontsteking (pancreatitis) of patiënten die zelf of in hun familie bekend zijn met een specifiek type schildklierkanker, de zogenoemde medullaire schildklierkanker. Verder is er door het ontbreken van onderzoeksgegevens voorzichtigheid geboden bij het voorschrijven van GLP-1 analogen bij patiënten met een zeer slechte nierfunctie en wordt het gebruik afgeraden tijdens de zwangerschap.

8. Wat zijn belangrijke aandachtspunten bij het voorschrijven van GLP-1’s?
Patiënten die naast GLP-1 analogen ook SU-derivaten gebruiken of insulinetherapie krijgen, moeten hun bloedglucose goed monitoren en de dosering van deze middelen mogelijk aanpassen vanwege het risico op hypoglycemiën. Vrouwen met een actieve kinderwens moeten tijdig stoppen met GLP-1 analogen. Bij de wekelijkse GLP-1 analogen moeten deze middelen vanwege een langdurige werking bij voorkeur vier weken vóór de conceptie gestaakt worden. In gevallen van diabetische gastroparese moet zorgvuldig worden overwogen of een GLP-1 analoog wel een geschikte behandeling is, omdat deze de maaglediging vertraagt en ‘in theorie’ de gastroparese zou kunnen verergeren. 

9. Waarin verschilt tirzepatide van de GLP-1’s die al eerder beschikbaar waren?
Tirzepatide is een zogenoemde “twincretine” of “duo-agonist”, omdat het twee verschillende incretines bevat. Het activeert namelijk zowel de receptoren van het GLP-1-hormoon als het GIP-hormoon. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat het, net als de GLP-1 analogen, leidt tot een significante verbetering in de regulatie van de bloedsuikerspiegel en gewichtsverlies. Tirzepatide is reeds goedgekeurd voor de behandeling van zowel diabetes mellitus type 2 als recentelijk ook voor obesitas in de Verenigde Staten. 

10. Wat zit er nog meer in de pijplijn in deze categorie van medicatie en wat verwacht u van deze middelen op termijn? Zullen ze een belangrijke plaats gaan innemen in de behandeling van diabetes?
De laatste decennia wordt er enorm veel onderzoek gedaan naar de behandeling van diabetes mellitus type 2 en obesitas met incretinetherapie. Er worden bijvoorbeeld andere GLP-1 analogen dan semaglutide ontwikkeld die ook in tabletvorm kunnen worden ingenomen. Daarnaast is er een toenemende interesse voor middelen die ook de glucagonreceptor stimuleren. Een voorbeeld hiervan is retatrutide, waarmee zowel de GLP1-, de GIP- en glucagon-receptoren worden gestimuleerd. Ook worden er verschillende combinaties onderzocht, zoals de duo-agonist survodutide, die invloed heeft op zowel GLP-1 als glucagonreceptoren. De onderzoeken laten over het algemeen veelbelovende resultaten zien, maar zijn vaak nog van korte duur. Als zorgverleners zijn wij vooral erg benieuwd of deze middelen een duurzame verbetering in glucoseregulatie, gewichtsbeheersing, cardiovasculaire- en renale uitkomsten kunnen bieden en uiteraard welke langetermijnbijwerkingen kunnen optreden. De verwachting is wel dat met de voortdurende ontwikkelingen GLP-1 analogen een steeds prominentere rol zullen spelen in de behandeling van diabetes mellitus type 2. Het blijft echter belangrijk dat we weloverwogen keuzes blijven maken en de nadruk blijven leggen op niet-medicamenteuze opties en een optimale leefstijl, aangezien dit de basis vormt voor de zorg van alle mensen met diabetes.