Streefwaarden en medicatie bij kwetsbare ouderen

De behandeling en begeleiding van patiënten met diabetes mellitus is gericht op het voorkomen van acute klachten en heeft als doel langetermijncomplicaties, zoals nefro-, retino- en neuropathie en hart- en vaatziekten, te voorkomen of te vertragen. Maar wat als de patiënt ouder en kwetsbaar wordt? Gelden dan dezelfde streefwaarden? En hoe stel je die kwetsbaarheid vast en wat zegt leeftijd?

Ten eerste moeten we vaststellen dat het primaire doel – het voorkomen van klachten ongeacht leeftijd of diabetesduur – voorop blijft staan. Zowel bij patiënten met type 1 als met type 2 willen we hypoglykemische en hyperglykemische klachten voorkomen. De behandeling van mensen met type 1 waarbij altijd insuline nodig is, is hypogevoeliger dan de behandeling van veel mensen met type 2. Bij een eventuele afbouw van medicatie bij mensen met type 1 staat voorop dat ze niet zonder insuline kunnen. Een drastische afbouw tot stop zal pas in het allerlaatste stadium van het leven plaatsvinden. Toch is het goed om ook bij mensen met type 1 te kijken naar het nut en de gevaren van een te strakke instelling zodra er sprake is van kwetsbaarheid en een beperkte levensverwachting. Soms kan het zinvol zijn over te stappen op een eenvoudiger insulineregime.

Streefwaarden HbA1c

Bij het algoritme van de behandeling van mensen met type 2 spelen leeftijd, intensiteit van behandeling en vervolgens de diabetesduur een rol bij de streefwaarden van het HbA1c. Onder de zeventig jaar is voor iedereen, ongeacht behandeling of diabetesduur, de streefwaarde ≤ 53 mmol/mol. Is de patiënt ouder dan zeventig jaar en wordt hij of zij behandeld vanaf stap 2 in het stappenschema van medicamenteuze behandeling bij type 2 (dus na monotherapie metformine of SGLT2-remmer) dan telt de duur van de diabetes. Bij mensen met een diabetesduur korter dan tien jaar is de HbA1c-streefwaarde dan 54-58 mmol/mol en bij mensen met een diabetesduur langer dan tien jaar: 54-64 mmol/mol. Een laag HbA1c heeft dan geen meerwaarde omdat de kans op hypoglykemieën door de intensiteit van behandeling toeneemt, terwijl de lifetime winst in afname van het ontstaan van complicaties een stuk minder is.

Kwetsbare ouderen

In de meest recente wijziging van de NHG-standaard DM type 2 (november 2021) is er speciale aandacht voor de meest kwetsbare groep. De standaard stelt:  

Voor kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: minder dan vijf jaar) zijn glucosewaarden van 6-15 mmol/l en HbA1c-waarden van 53-69 mmol/mol acceptabel. Er is bij deze patiënten geen bewijs dat een laag HbA1c zinvol is. Het behandeldoel is vooral het voorkomen van symptomatische hypo- of hyperglykemie.

Er kunnen ook andere redenen zijn om, in overleg met de patiënt, van bovenstaande streefwaarden af te wijken:

• micro- of macrovasculaire complicaties (lagere streefwaarde)
• comorbiditeit en/of een groot risico van eventuele hypoglykemie (hogere streefwaarde)
• haalbaarheid en motivatie van de patiënt (lagere of hogere streefwaarde).

Hoe stel je die kwetsbaarheid vast?

Het begrip kwetsbaarheid kent veel definities maar behelst meer dan alleen fysieke beperkingen. Ook psychische en sociale factoren spelen een rol. Kwetsbaarheid gaat vaak gepaard met multimorbiditeit, wat weer hand in hand gaat met polyfarmacie.  

Laten we bij het vaststellen van kwetsbaarheid vooropstellen dat het onderbuikgevoel van de zorgprofessional het vaak goed heeft. Op het moment dat een patiënt ons kwetsbaarder lijkt dan voorheen, klopt dat vaak. Er zijn veel gevalideerde vragenlijsten, bijvoorbeeld de Groninger Frailty Index (GFI), om dit handen en voeten te geven, mocht er twijfel bestaan. Het stellen van een paar zeer basale vragen kan echter al handvaten geven. Vraag bij de jaarcontrole bijvoorbeeld naar: vallen, verminderde eetlust, toenemende vergeetachtigheid en moeizame zelfzorg. Dit geeft vaak al veel inzicht.

Strakke instelling?

Kwetsbaarheid en een beperkte levensverwachting maken een strakke instelling dus niet wenselijk. Hoewel de UKPDS ons liet zien dat een strakke instelling in de eerste tien jaar na diagnose langdurige gezondheidswinst opleverde, kwamen er ook studies, waaronder bijvoorbeeld de ACCORD-study, waar duidelijk werd dat een te strakke instelling (HbA1c < 48 mmol/mol) leidde tot een hoger risico op overlijden en ook meer kans gaf op hypoglykemieën.

Zorgvuldig uitleggen

Het kan lastig zijn om het afbouwen van medicatie bespreekbaar te maken bij mensen. Jaren gebruiken ze bepaalde medicatie in de veronderstelling dat dit belangrijk is voor hun gezondheid. Het vraagt dan ook om een zorgvuldige uitleg over de nadelige effecten van een strakke instelling en de deels gewijzigde doelstelling van de diabetesbehandeling. Ook in de laatste palliatieve fase van het leven blijft deze zorgvuldigheid om aandacht van de zorgprofessional vragen.

De Multisdisciplinaire richtlijn van Verenso en het boek ‘Afbouwen van medicatie bij diabetes’ van Stichting Langerhans gaan uitgebreid in op het afbouwen van medicatie bij kwetsbare ouderen met diabetes. Ook geven ze gedetailleerde informtie over hoe dit te doen bij mensen met een levensverwachting van minder dan vijf of minder dan één jaar. Daarnaast is er aandacht voor het betrekken van de patiënt en eventueel de familie bij de overweging om medicatie af te bouwen.

Meer informatie

• Groninger Frailty Index (GFI)
• Multidisciplinaire richtlijn van Verenso
• Boek – Afbouwen van medicatie bij diabetes | S. Verhoeven, S.T. Houweling, J. Westerink, H.J.G. Bilo, H.E. Hart, D. Tavenier| Stichting Langerhans | 100 pagina’s | € 29,95

Referenties

Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.

Anderson RT, Narayan KM, Feeney P, Goff D, Jr., Ali MK, Simmons DL, et al. Effect of intensive glycemic lowering on health-related quality of life in type 2 diabetes: ACCORD trial. Diabetes Care 2011;34:807-12.