In de herfst van 2021 publiceerde het RIVM een rapport over het effect van diabetes op de sterftekans en levensverwachting van mensen met diabetes (1). De resultaten logen er niet om: mensen van 45 jaar met diabetes type 1 leven gemiddeld 13 jaar korter dan mensen zonder diabetes. Voor een 45-jarige met diabetes type 2 is dat gemiddeld 4 jaar korter. Deze publicatie heeft veel stof doen opwaaien en zorgde voor onrust bij veel patiënten en familieleden. Hoog tijd om in rustiger vaarwater de gegevens op een rijtje te zetten en pogen het in perspectief te plaatsen.
Wat was er al bekend over de levensverwachting en sterftekans bij mensen met diabetes?
Goede gegevens hierover zijn te vinden in ‘the godfather’ van diabetessterfteregistraties: de Swedish National Diabetes Registry (SNDR). In Scandinavische landen is het registreren van allerlei ziekten, bijbehorende complicaties en sterfte gemeengoed. In Zweden werd in 1996 begonnen met het zo goed mogelijk registreren van alle mensen met diabetes en welk type diabetes ze hadden. Deelnemers moesten bij het begin minimaal 18 jaar oud zijn. Het opzetten van een dergelijk registratiesysteem kost tijd en in het geval van de SNDR duurde het wel een aantal jaar voordat het echt bruikbaar was. De gegevens uit de SNDR laten zien dat in de periode 1998-2011 de sterfte bij personen met type 1 diabetes aan hart- en vaatziekten duidelijk hoger was dan in de groep zonder type 1 diabetes (2). Dat gold ook voor alle soorten schade aan de grote vaten (hartinfarct, CVA, etc) maar niet voor ritmestoornissen zoals atriumfibrilleren. En hoe hoger de HbA1c-waarde, hoe hoger het risico op een fataal cardiovasculair event in vergelijking tot de controlegroep zonder diabetes. Dit wordt weergeven in Figuur 1. Een dergelijke relatie betekent niet dat er meteen een oorzakelijk verband is. Het kan zijn dat een hoger HbA1c ook gepaard gaat met andere cardiovasculaire risicofactoren zoals roken of een hoog cholesterol of nog andere factoren, en misschien zijn die andere factoren wel de boosdoeners.
Betere behandelmogelijheden
Hier helpt een klassieke trial ons uit de brand. In de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), gepubliceerd in 1993, werden Amerikaanse patiënten met type 1 diabetes gerandomiseerd in een groep met een streng beleid met een scherpe regulatie en een groep met een meer relaxt beleid met een hogere HbA1c-waarde (3). De groep met lagere HbA1c-waarden ontwikkelde minder microvasculaire schade dan de relaxte groep. Ook waren er minder macrovasculaire complicaties. Dit laatste was overigens net niet statistisch significant, maar bij een langere follow-up wel (4).Er is dus onomstotelijk bewijs dat mensen met type 1 diabetes een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten en sterfte, deels samenhangend met de glucoseregulatie. De belangrijkste kanttekening die hierbij geplaatst moet worden is dat deze getallen betrekking hebben op patiënten die de diabetesbehandeling en cardiovasculaire zorg kregen die in die periode gebruikelijk was. Sinds het begin van deze eeuw zijn er echter revolutionaire ontwikkelingen geweest in de behandeling van type 1 diabetes: de implementatie van de insulinepomp, introductie van de continue subcutane glucosesensor, de intermitterend te gebruiken subcutane glucosesensor (FSL 1 en 2) en de ontwikkeling van de sensor-glucose-gedreven besturing van de insulinepomp. Overigens ook op het gebied van CVRM is er vooruitgang geboekt, met goede en krachtige middelen voor optimalisatie van lipiden en bloeddruk. En wat te denken van nieuwe chirurgische – en dottermogelijkheden voor de behandeling van bedreigende, diabetesgerelateerde vaatafwijkingen. Links om of rechtsom, de kansen op meer complicatieloze jaren zijn sinds de DCCT en andere trials fors verbeterd. Dit zal op termijn inzichtelijk gemaakt kunnen worden met behulp van de ziekteregisters als het SNDR en de Schotse evenknie. In de huidige tijd is de kans op overleven van een vasculaire gebeurtenis veel groter dan voorheen en zijn er steeds meer mensen die leven met een vaatafwijking.
Wat weten we van Nederland?
Het RIVM heeft een eerste poging gedaan de situatie in Nederland te beschrijven. Nederland heeft geen vlotjeslopend, geolied diabetesuitkomstregister. Daarin lopen we een stuk achter. Wat we wel hebben is het DPARD-register (Dutch Pediatric and Adult Register for Diabetes). Informatie-technologische hobbels hebben ertoe geleid dat de goede bedoelingen nog niet tot bruikbare data hebben geleid.Waar kwamen de gegevens voor de publicatie van het RIVM dan vandaan? In opzet uit gelijke bronnen als in andere studies: een register van mensen met of zonder diabetes en een register naar sterfte (in dit geval die van het CBS). Sterfteregistratie is eenduidig hoewel er zonder verdere detaillering geen specifiek onderscheid mogelijk is naar vasculaire, oncologische of andere specifieke oorzaken. Een ziektespecifieke database zou het allermooiste zijn, maar deze moet in Nederland nog groeien. Voor de RIVM-analyse werd gebruik gemaakt van de Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn, die een goede afspiegeling van de gehele bevolking moet zijn. Voor deze studie was het startpunt 2012. Via een algoritme werd de specifieke diabetesdiagnose type 1 of 2 benoemd.
Minimale sterfte onder de 44
Een belangrijk gegeven die in de mediastorm van vorig najaar meteen wegwoei, is dat alleen personen van 45 jaar of ouder waren meegenomen en, nog belangrijker, waarom dit gedaan was. De sterfte onder de 44 jaar was minimaal. Het meest spraakmakende deel van het onderzoek gaat over de verhoogde kans op vroege sterfte en het grote verschil met de niet-diabetische bevolking. Dit geldt na 45 levensjaren bijna net zo hard voor mannen als voor vrouwen. Wanneer we goed naar de getallen bij patiënten met type 1 diabetes kijken, dan neemt de oversterfte bij deze vorm van diabetes in de loop van de jaren af van gemiddeld vijfmaal zo hoog bij een leeftijd van 45 naar ‘bijna gelijk’ bij 90 jaar. ‘Vijfmaal zo vaak’ zegt overigens niets over de absolute getallen: bij lage aantallen vaatincidenten is het absolute verschil kleiner dan bij hoge aantallen. Mensen die een extra risicofactor hebben, zoals type 1 of type 2 diabetes, kunnen op een jongere leeftijd problemen krijgen maar boven de 80 is er gewoon geen verschil meer met de non-diabetische mensen.Voor type 2 diabetes ziet het er weer anders uit: daar is het verschil op oversterfte hooguit tweemaal zo hoog bij 45 jaar. Maar ook hier daalt dit verschil snel tussen wel of geen diabetes hebben bij het ouder worden. Het kan goed zijn dat juist bij type 2 diabetes de bloeddruk, de lipiden, het gewicht en de genetische factoren een sterke rol spelen bij fatale vaatziekten en dat de diabetes een beperkte rol heeft.
Wat betekent dit nu allemaal?
Het is een moeilijk verhaal om zo even te vertellen en het is belangrijk je te realiseren dat groepsgegevens soms radicaal anders kunnen zijn dan individuele uitkomsten. Positief is dat de sterfte onder de 45 jaar laag is en meestal terug te voeren op acute ontregelingen, zoals een ketoacidose of een ernstige hypoglycemie. En belangrijk en positief is dat deze ‘slechte’ resultaten voor een groot deel afkomstig zijn uit vervlogen tijden. Ben je nu 50 jaar en heb je 25 jaar diabetes, dan begon de behandeling nog in de vorige eeuw met een beperkte keuze aan insulines, weinig technologie (wèl de insulinepomp) en geen continue glucosemeting of Free Style Libre. Vooral de nieuwe mogelijkheden voor glucosemonitoring zullen een grote weerslag hebben en wellicht de frequentie van bijvoorbeeld microvasculaire schade aan ogen, nieren of zenuwen, positief beïnvloeden. Dat de cardiovasculaire sterfte, dus ook het optreden van niet-fatale orgaanschade, bij 45 tot 50 jarigen zo in het nadeel wijst van vooral type 1 diabetes, betekent meteen een ‘window of opportunity’om met vernieuwd elan het cardiovasculair risicomanagement te implementeren en te evalueren. Tot slot, momenteel heb je niets aan deze data indien je een jong of oud persoon met diabetes een goede prognose wil geven. De gegevens weerspiegelen immers vooral de ‘struggles’ van vervlogen tijden.
Literatuur
(1): Roos P, Nielen M, Hilderink H. Analyseren van het effect van het hebben van diabetes op de stertfekans en levensverwachting. RIVM 2021-0169.
(2): Lind M, Svensson A-M, Kosiborod M et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. New Engl J Med 2014;371: 1972-82.
(3): The Diabetes Control and Complications Trial Research Group:. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 977-986.
(4): Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes mellitus. New Engl J Med 2005:353: 2643-53.
