Multidisciplinaire diabeteszorg; van naast elkaar tot met elkaar

© {je_article_foto-credit}

Foto: David Rozing 06 -52334959 info@davidrozing.nl www.davidrozing.nl

{je_article_foto-bijschrift}

Diversen

25 mei 2023 –

Het Diabetes Kenniscentrum van het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam werkt sinds twee jaar met een nieuw zorgmodel: ‘de Diabetesstraat’. In de Diabetesstraat worden gezamenlijke spreekuren gedraaid door de internist, de diabetesverpleegkundige en de diëtiste. Tijdens de spreekuren wordt de diabeteszorg via ‘shared decision making’ afgestemd met de patiënt. Waarom besloot het Diabetes Kenniscentrum op deze manier te gaan werken en hoe ziet dit er in de dagelijkse praktijk uit?

Tekst: Marjolijn de Deugd | coördinator diabeteskenniscentrum Ikazia Ziekenhuis Rotterdam | foto’s: David Rozing Fotografie

Voorafgaand aan het spreekuur bespreken alle zorgprofessionals de patiënten die die dag komen
Voordat de patiënt naar de diabetesverpleegkundige gaat, informeert de doktersassistente of hij of zij een geldig medicatie-overzicht bij zich heeft
Ook verzorgt de doktersassistente basismetingen zoals bloeddruk, lengte, gewicht, BMI en buikomvang
Tijdens het half uur durend consult bij de diabetesverpleegkundige, schuift de internist aan in de middelste tien minuten
Indien gewenst kan de patiënt aansluitend op het bezoek bij de diabetesverpleegkundige en internist naar de diëtiste
Aan het eind van de spreekuren worden de dossiers bijgewerkt. De brief voor de huisarts wordt definitief gemaakt en door de internist verzonden

Dit was de situatie
In het Diabetes Kenniscentrum van het Ikazia Ziekenhuis wordt al jaren zorg geleverd aan mensen met diabetes mellitus. Net als in veel andere ziekenhuizen draaien de betrokken disciplines zoals internisten en diabetesverpleegkundigen een eigen spreekuur en brengt de patiënt om de drie maanden een bezoek aan de internist of diabetesverpleegkundige en op indicatie aan de diëtiste. De samenwerking binnen het diabetesteam is altijd goed geweest en om goede kwaliteit van zorg te kunnen bieden, vindt er vrijwel dagelijks overleg plaats tussen de internisten en diabetesverpleegkundigen. Ook is er wekelijks een patiëntenbespreking met internisten, diabetesverpleegkundigen en diëtisten. Iedere zes weken is er, naast deze overleggen, ook een multidisciplinair overleg met de afdeling klinische psychologie en het medisch maatschappelijk werk.

Geldende richtlijnen
Hoewel de totale diabeteszorg op deze manier voldoet aan de geldende landelijke richtlijnen en standaarden, heeft het ook minder goede kanten. Volgens het diabetesteam was vooral de onderlinge afstemming van de zorg voor verbetering vatbaar. Als gevolg van een minder goede afstemming werden bepaalde behandelingen soms later of in het geheel niet ingesteld, omdat er geen gezamenlijke besluitvorming over was. Er werd gestreefd dit zoveel mogelijk te beperken door regelmatig overleg, gebruik te maken van zorgstandaarden, afspraken te maken in vergaderingen etc. Dit lukte slechts ten dele. Enkele voorbeelden: 

  • De internist bespreekt sensortherapie met een patiënt als mogelijkheid, terwijl de verantwoordelijke diabetesverpleegkundige later aangeeft, dat dit niet mogelijk is vanwege de criteria voor vergoeding.
  • De diabetesverpleegkundige wil nieuwe medicatie starten. De patiënt wil hier niet aan beginnen, voordat hij/zij de internist heeft gesproken bij het volgende bezoek.

COVID-19 pandemie
Het team van het Diabetes Kenniscentrum herkende deze beperkingen en kreeg behoefte aan een andere invulling van de zorg. Sinds enkele jaren werd gesproken om het meer gezamenlijk te doen, binnen een ander zorgmodel. Hierbij kwamen ook beperkingen in de realisatie van dit zorgmodel naar voren zoals: tijd, geschikte ruimte, aanpassen van bestaande werkschema’s, formatie etc. Voor het Diabetes Kenniscentrum kwam hier verandering in toen we te maken kregen met de COVID-19-pandemie. Omdat het aantal bezoeken aan het ziekenhuis beperkt moest worden voor patiënten met chronische zorg, kregen we als diabetesteam van het management meer mogelijkheden om vorm te geven aan een gezamenlijk aanpak. Deze kans werd door het diabetesteam uiteraard met beide handen aangegrepen.

Zorgmodel ‘de Diabetesstraat’
Langzaam kreeg het nieuwe zorgmodel vorm en werd duidelijk waaraan gewerkt moest worden: Het streven was de aparte spreekuren door internist, diabetesverpleegkundige en diëtiste om te vormen.

  • Het doel was een multidisciplinair zorgmodel te realiseren waarbij de basisdisciplines gezamenlijk en in samenspraak met de patiënt de diabeteszorg afstemmen en systematisch inrichten.
  • Naast zorg en aandacht voor de primaire glucoseregulatie moest er een prominente en geïntegreerde rol komen voor diëtetiek en vasculaire zorg.
  • De nieuwe situatie zou een betere continuïteit van zorg kunnen bieden, omdat we kunnen teruggrijpen op eerder gestelde gezamenlijke doelen van de patiënt en het diabetesteam. 

Het nieuwe zorgmodel kreeg de naam ‘de Diabetesstraat’.

Het doel
Het doel van de Diabetesstraat werd als volgt geformuleerd: het leveren van multidisciplinaire, hoogwaardige en afgestemde diabetes- en vasculaire zorg op een gezamenlijke, interactieve, efficiënte en gestructureerde manier, waarbij alle zorgindicatoren binnen één contactmoment gewaarborgd zijn. Via ‘shared decision making’ wordt een individueel zorgplan opgesteld in het dossier van de patiënt. Daarin staan doelen van de patiënt en doelen van het diabetesteam. Daarna wordt de brief direct naar de huisarts verstuurd.

‘De Diabetesstraat’ in de praktijk
De patiënt wordt uitgenodigd door de doktersassistente van de polikliniek Inwendige Geneeskunde voor een bezoek aan de Diabetesstraat. Op de uitnodiging is te lezen dat het om een afspraak op de Diabetesstraat gaat en worden beide afspraken bij diabetesverpleegkundige en internist genoemd. Ook de afspraak voor het bloedprikken samen met het laboratoriumformulier wordt direct verzonden.

Drie spreekuren, de internist rouleert
Er worden tijdens de Diabetesstraat drie spreekuren gedraaid door drie diabetesverpleegkundigen. Het eerste spreekuur begint om half negen, het tweede tien minuten later en het derde twintig minuten na start van het eerste spreekuur. De afspraken zijn zo ingericht dat het combinatieafspraken betreft. Het combinatieconsult duurt een halfuur. De diabetesverpleegkundige start het consult, na tien minuten sluit de internist aan en doet zijn deel van het consult samen met de diabetesverpleegkundige. De laatste tien minuten rondt de diabetesverpleegkundige het consult af samen met de patiënt. De internist is inmiddels door naar de volgende patiënt bij de volgende diabetesverpleegkundige. Gedurende het consult beheert de diabetesverpleegkundige het dossier. De aan de internist voorbehouden onderdelen worden later door de internist aan het dossier toegevoegd.

Individuele voorbereiding spreekuur
Iedere discipline bereidt het spreekuur zelf voor, binnen een voor de Diabetesstraat ontworpen sjabloon binnen het patiëntendossier. Denk daarbij aan: nagaan laatste controles oogarts en podotherapeut, laatste contacten diabetesverpleegkundigen, laboratoriumuitslagen, dagcurves of FGM/CGM-uitslagen, doorgemaakte events of opnames, bijzonderheden naar aanleiding van het laatste bezoek van de patiënt etc. Alle gegevens die bekend zijn, worden vooraf ingevuld in het dossier van de patiënt en alle vragen of aandachtspunten worden genoteerd voor de voorbespreking op de ochtend van het bezoek van de patiënt. De uitslagen van de patiënten kunnen tijdens het consult samen met de patiënt bekeken worden op een groot scherm dat in iedere spreekkamer hangt.

Gezamenlijke voorbespreking spreekuur
De voorbespreking is een essentieel onderdeel van de Diabetesstraat. Deze vindt voorafgaand aan de spreekuren plaats met alle betrokken disciplines. Alle patiënten die die ochtend naar de Diabetesstraat komen, worden besproken. Hierbij is er ruimte om vragen en aandachtspunten door te nemen, te bespreken of het beleid gewijzigd moet worden en of de patiënt gezien moet worden door de diëtiste en/ of verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde. De diëtiste kan direct na de afspraak van de patiënt op de Diabetesstraat bezocht worden, voor de verpleegkundig specialist wordt altijd een aparte afspraak gemaakt.

Door de Diabetesstraat
Wanneer de patiënt zich aanmeldt op de polikliniek controleert de doktersassistente of de patiënt een geldig medicatieoverzicht bij zich heeft. Ook verzorgt zij basismetingen zoals bloeddruk, lengte, gewicht, BMI en buikomvang. Na afloop van het bezoek van de patiënt aan de Diabetesstraat werkt de doktersassistente ook het beleid uit, zoals afgesproken door de internist en diabetesverpleegkundige. Aan het eind van de spreekuren volgt tijd om de consulten uit te werken. Het dossier wordt in orde gemaakt door zowel de diabetesverpleegkundige als de internist. Ieder doet hierbij zijn eigen taken. Openstaande zaken worden onderling besproken en de brief aan de huisarts wordt definitief gemaakt en door de internist verzonden.

Zelf een Diabetesstraat starten? Hierop kun je letten
Na bijna twee jaar op deze manier te hebben gewerkt, is het diabetesteam van het Ikazia Ziekenhuis hier zeer tevreden over. Ben je als diabetesverpleegkundige enthousiast over de Diabetesstraat? Houd er dan rekening mee dat er, net zoals bij ieder zorgmodel, voor- en nadelen zitten aan deze manier van werken. Zo moet je vooraf een aantal voorwaarden geregeld hebben:

  • Het is een andere manier van werken; het is belangrijk dat dit door het hele diabetesteam gesteund wordt. Natuurlijk heb je altijd mensen die enthousiast zijn en anderen die wat meer problemen zien, maar de bereidheid om op een andere manier met elkaar samen te werken en het te proberen, moet er wel zijn.
  • Het ziekenhuismanagement zal de Diabetesstraat moeten faciliteren en ondersteunen.
  • Vooraf moeten er veel praktische zaken geregeld worden, zoals voldoende formatie diabetesverpleegkundigen, diëtisten en doktersassistenten.
  • Een afdeling moet voldoende ruimtes hebben om met elkaar te werken. Ook moet er een grote ruimte beschikbaar zijn waar je met elkaar kan zitten tijdens de voorbespreking.
  • De voorbespreking is echt de grote meerwaarde van de Diabetesstraat. Ook hier zul je tijd en ruimte voor moeten vrijmaken. Bedenk daarbij dat dit eigenlijk onderdeel is van het consult waardoor het consult binnen de gestelde tijd kan plaatsvinden.
  • Het plaatsen van een groot scherm in de spreekkamers waarop de resultaten kunnen worden doorgenomen met de patiënt is een handig hulpmiddel bij ‘shared decision making’.
  • Het voorbereiden van de spreekuren kost tijd, die tijd moet je ergens inplannen. Ook voor het uitwerken van de spreekuren moet tijd ingepland worden.
  • Doordat je de zorg gaat concentreren op bepaalde dagen, kan de bezetting diabetesverpleegkundigen op andere dagen kwetsbaar zijn.
  • Bij ziekte of verlof moet de Diabetesstraat in principe altijd doorgaan en moet er vervanging geregeld worden. Bij ons lukt dit niet altijd, in de zomervakantie is er bijvoorbeeld wel eens geen Diabetesstraat.
  • Niet iedere internist doet een Diabetesstraat, maar ziet wel patiënten met diabetes mellitus. Je moet als diabetesverpleegkundige ook spreekuren hebben waarin je deze patiënten ziet en zorgen voor overleg met de betreffende internist.
  • Als diabetesverpleegkundige heb je misschien minder tijd voor je patiënt dan je gewend was. Wij vonden dit best spannend, maar in de praktijk valt dit erg mee, waarschijnlijk door de voorbereiding en de voorbespreking van de spreekuren.
  • Sommige patiënten zijn blij met dit concept, andere patiënten wellicht minder. Je moet goed kunnen uitleggen aan de patiënt waarom er voor deze werkwijze gekozen is.
  • Geen van de betrokken disciplines kan uitlopen, je moet je aan de tijd houden, anders heeft dit gevolgen voor de rest van de Diabetesstraat.
  • Psychosociale ondersteuning vindt zeker ook tijdens de Diabetesstraat plaats, maar soms komt het voor dat je eigenlijk tijd tekort komt, omdat de patiënt bepaalde problemen heeft. Dit wordt opgelost door een nieuwe afspraak in te plannen of door bijvoorbeeld op een later moment contact te hebben via telefoon of beeldbellen.
  •  Je kunt niet gelijktijdig in het dossier van de patiënt werken. Het is dus belangrijk om hier tijdens het spreekuur afspraken over te maken. Bij ons is het zo geregeld dat de diabetesverpleegkundige typt tijdens het gesprek met de internist. De internist kijkt hier later naar bij de uitwerking van het spreekuur en vult waar nodig aan.
  • Voorheen hadden patiënten binnen ons diabetesteam een vaste diabetesverpleegkundige. Bij de start van de Diabetesstraat moesten patiënten soms over naar een andere diabetesverpleegkundige omdat bepaalde combinatieafspraken van internist/diabetesverpleegkundige niet mogelijk waren.
Vorig bericht

Wie zorgt voor de diabetes als je patiënt wordt opgenomen op een PG-afdeling?