De ontwikkelingen op het gebied van pomp-en-sensortechnologie gaan snel. De nieuwste systemen zorgen voor stabiele basale waarden en een steeds hogere Time In Range. De maaltijden blijven echter een moeilijk punt. Mensen moeten nog steeds koolhydraten tellen en hiervoor manueel een bolus geven. In de Verenigde Staten is recent ‘Beta Bionics’ goedgekeurd door de FDA (Food and Drug Agency) voor mensen met type 1 diabetes mellitus. Dit systeem heeft een ‘meal announcement’. Maakt dit systeem de maaltijdbolus overbodig?

Foto: Chantal Rison fotografie
Internist-endocrinoloog UMC Utrecht Harold de Valk: ‘De grootste winst in de diabetesregulatie met de Bionic Pancreas ligt aan het einde van de nacht’

De Beta Bionics wordt ook wel de Ilet Bionic Pancreas (BP) genoemd. Het is een pomp-sensorcombinatie die alleen insuline toedient, vergelijkbaar met de Medtronic 780G of de Tandem t:slim X2. Het belangrijkste onderdeel is het algoritme die de pomp bestuurt op basis van de sensor-glucose-input. Nieuw is de ‘meal announcement’. De FDA gaf goedkeuring voor de BP op basis van de uitkomsten van twee ‘pivotal’ trials die recent gepubliceerd zijn (1,2).

De gebruiker hoeft alleen het lichaamsgewicht in te toetsen en daarmee is het device ready-to-go

De grootte van de maaltijd
De ‘meal annoucement’ werkt als volgt: de drager van het systeem schat in wat hij of zij aan koolhydraten denkt te gaan eten. Er is een vooraf ingestelde indeling van ‘normaal’, ‘minder dan normaal’ en ‘meer dan normaal’. De patiënt hoeft alleen op een bij de grootte van de maaltijd passend knopje op de pomp te drukken. De dosis per maaltijdgrootte kan niet aangepast worden. De pomp geeft 75% van de bolus ineens en 25% in een tijdvak daarna. In dit laatste tijdvak stuurt het algoritme mee om de glucosewaarden binnen de gebruikelijke grenzen te houden. De Ilet Bionic Pancreas heeft nog een voordeel. De opstart gaat heel snel. De gebruiker hoeft alleen het lichaamsgewicht in te toetsen en daarmee is het device ready-to-go.

De studie
Een van de studies werd betaald door een medische overheidsinstantie en uitgevoerd in een multicentre consortium. Deze studie begon in 2021 met 326 deelnemers vanaf de leeftijd van zes jaar. (1) Om een beeld van hen te schetsen: 219 deelnemers werden ingeloot voor de BP en 107 voor hun eigen behandeling. Illustratief was de behandeling vóór de trial: in de BP-groep gebruikte 1/3 een hybrid closed loop, 1/3 een insulinepomp zonder sensor en 1/3 een 4x daags insulineschema. In deze groep had 1/3 een beperkte opleiding, 1/3 een bachelors degree en 1/3 meer dan een bachelors degree. De controlegroep had een overeenkomende samenstelling. Bijna allen hadden een CGM van tevoren.

De uitkomsten
De primaire uitkomstmaat was de HbA1c-waarde na dertien weken (de duur van de trial). Daarnaast werden verschillende secundaire parameters bijgehouden om zoveel mogelijk informatie te vergaren. Bijna iedereen voltooide de trial (99%), wat een uitzonderlijk hoge score is. De primaire uitkomst (HbA1c aan het eind van de trial) was significant beter in de BP-groep, vergeleken met de controlegroep. In de BP-groep daalde de gemiddelde HbA1c-waarde van 7,9 -> 7,3% (63 > 56 mmol/mol) en bleef gelijk in de controlegroep (7,7%, 61 mmol/mol). Deze verbetering in regulatie ging niet gepaard met een toename van hypoglykemieën. De TIR steeg in de BP-groep van gemiddeld 51% naar 65% en in de controlegroep van 51% naar 54%.

Gemiddelde glucosewaarde
De gemiddelde glucosewaarde was in de BP-groep significant lager dan in de controlegroep (gemiddeld 0,9 mmol/l). De verbetering in de regulatie was al zichtbaar binnen vier weken na de start van de trial en bleef stabiel. Kijkend naar de gemiddelde glucosewaarden, zien we dat de grootste winst in de regulatie met de BP-pomp aan het eind van de nacht te zien is (zie figuur 1). Het is niet ongewoon dat de grootste winst in de nacht wordt gevonden en niet overdag, wanneer we wakker zijn. 

Figuur 1
Verloop van de plasmaglucosewaarde in de groep met de BP versus de controlegroep. We zien dat de grootste winst in de regulatie met de BP-pomp ligt aan het einde van de nacht

Uitgeruster wakker worden?
De kwaliteit van leven is ook gemeten maar deze gegevens zijn nog niet gepubliceerd. Het zou interessant zijn om te zien of we de sterke verbetering in regulatie terugzien in die parameters En misschien worden de mensen in de BP-groep ook wel uitgeruster wakker?

De Nederlandse Inreda AP®, een volledig closed loop-systeem, staat vooraan in de rij om een grote rol te gaan spelen

Problemen met infusieset
Zijn er dan geen nadelen? Dit is een korte studie met mooie resultaten maar we weten niet of deze ook opgaan voor de gemiddelde persoon met type 1 diabetes. Daarnaast waren er in de BP-groep meer problemen met de infusieset, met hogere glucosewaarden als gevolg. Een aandachtspunt voor de onderzoekers om op te lossen.

Hoe scoren de kinderen?
De onderzoeksgroep heeft ook de resultaten van de kinderen met de BP uit deze groep gepubliceerd. Deze waren minimaal even goed als bij de volwassenen, met verhoging van de TIR en verlaging van het HbA1c. Kinderen die startten met hogere HbA1c-waarden, lieten een sterkere verbetering zien. Ook hier werd de sterkste daling in de late nacht gezien.

Figuur 2:
Verloop van de plasmaglucosewaarde in de groep kinderen met de BP versus de controle groep kinderen.  

Inreda AP
Door alle inspanningen en trials van de afgelopen jaren komen we steeds dichter bij de laatste sprong: een automatische insulinetoediening die tot een (bijna) normale regulatie leidt en waarbij het device zelf de maaltijden kan regelen. De Nederlandse bihormonale Inreda AP®, een volledig closed loopsysteem, staat vooraan in de rij om hierin een grote rol te gaan spelen. (3-5) De komende jaren zullen ons het leren.

De maaltijdbolus?
Om terug te komen op mijn eerste vraag: maakt Beta Bionics de maatlijdbolus overbodig? Nee, de gebruiker moet nog steeds een knopje indrukken voor de maaltijd. Maar we checken zo vaak per dag de mobiele telefoon, dat een keer extra drukken voor de maaltijdbolus geen probleem hoeft te zijn. 

Referenties
Ref 1: Bionic pancreas research group. Multicenter, randomized trial of a bionic pancreas in type 1 diabetes. New Engl J Med 2022; 387: 1161-72.

Ref 2: LH Messer, BA Buckingham Cogen F et al. Positive impact of the bionic pancreas on diabetes control in youth 6-17 years old with type 1 diabetes: a multicenter randomized trial.

Ref 3: Blauw H, Onvlee AJ, Klaassen M, van Bon AC, de Vries JH. Fully closed loop glucose control with a bihormonal artificial pancreas in adults with type 1 diabetes: an out-patient. Randomized , cross-over trial. Diabetes Care 2021; 44: 836-838.

Ref 4: Oukes T, Blauw H, van Bon AC, DeVries JH, von Raesfeld AM. Acceptance of the artificial pancreas: comparing the effect of technology readiness, product characteristics, and social influence between invited and self-selected patients. J Diabetes Sci Technol 2019; 13: 899-909

Ref 5: Blauw H, van Bon AC, Koops R, de Vries JH on behalf of the PCDIAB consortium. Performance and safety of an integrated bihormonal artificial pancreas fully automated glucose control at home. Diabetes Obes Metab 2016; 18: 671-7.