2005. ‘Een uroloog stelt mij de vraag: kan het zijn dat een antidepressivum de diabetes van mijn patiënt ontregelt? Hij schrijft deze medicatie voor aan een patiënt met plasproblemen. Als gevolg daarvan stijgen haar glucosewaarden.’
Aan het woord is klinisch farmacoloog Jeroen Derijks. Hij zegt: ‘Deze vraag was destijds voor mij de aanleiding om samen met collega ziekenhuisapotheker en hoogleraar Toine Egberts in het onderwerp te duiken. Veel informatie konden we niet vinden. We zagen dat de glucosewaarden door het gebruik van antidepressiva zowel kunnen stijgen als dalen. We vonden het interessant om dit nader te onderzoeken en dit leidde tot mijn promotieonderzoek.’ Jeroen Derijks promoveerde in 2009 op een onderzoek naar de invloed van antidepressiva op de glucosehuishouding. Derijks werkt als ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog en onderzoeker bij Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch.
Drie factoren
Derijks onderzocht de farmacologische effecten van antidepressiva op de glucosestofwisseling, maar benadrukt dat er meerdere factoren van invloed zijn op de glucosewaarden bij mensen met diabetes die kampen met een depressie en hiervoor antidepressiva gebruiken of gaan gebruiken. Derijks: ‘Een depressie op zich doet iets met de glucoseregulatie, los van de medicatie die iemand hiervoor mogelijk neemt. Wat het precies doet, wordt mede bepaald door het type depressie. Een melancholische depressie kenmerkt zich onder meer door vroeg wakker worden en weinig eetlust. Deze mensen vallen vaak af. Mensen met een atypische depressie daarentegen slapen veel en hebben een toegenomen eetlust, waardoor ze vaak zwaarder worden. Je kunt je voorstellen dat dit invloed heeft op de diabetes en de medicatie die iemand hiervoor nodig heeft. Daarbij komt dat een depressie ook invloed heeft op het gedrag. Dit kan gevolgen hebben voor de therapietrouw en de motivatie om gezond te leven. Mensen hebben minder aandacht voor diabeteszelfmanagement, gaan minder sporten en eten misschien minder gezond.’
Effect van de behandeling
Derijks: ‘Zodra je een depressie gaat behandelen, kunnen de symptomen ervan veranderen. Stel, iemand sliep en at veel door de depressie. Op het moment dat het antidepressivum aanslaat, gaat deze persoon misschien weer minder slapen en neemt de eetlust af. Dit heeft effect op de glucosewaarden en de diabetesmedicatie die iemand nodig heeft. Gebruikt iemand hierbij een antidepressivum waarvan de glucosewaarden dalen, dan heeft dit een versterkend effect en zou iemand makkelijker hypo’s kunnen krijgen. Het omgekeerde kan natuurlijk ook het geval zijn.’
Onvoorspelbaar
Het type depressie, het fysiologische effect van het antidepressivum en de gevolgen van het middel op het gedrag van de mensen, hebben invloed op de glucosewaarden. Bovendien beïnvloeden deze factoren elkaar onderling. Derijks: ‘Het staat buiten kijf dat antidepressiva van invloed zijn op de diabetes. Maar omdat er zoveel factoren een rol spelen, is het moeilijk te voorspellen wat er exact gaat gebeuren.’
Medicatiebewaking
Bij de apotheek zit de combinatie van antidepressiva en diabetesmedicatie niet standaard in de medicatiebewaking. Reden te meer waarom zorgprofessionals moeten weten wat de relatie is tussen depressie, antidepressiva en diabetes, meent Derijks. ‘Het is belangrijk dat de glucosewaarden van de patiënt worden gemonitord op het moment dat iemand start met antidepressiva. De zorgprofessionals die bij de zorg van de patiënt betrokken zijn, zouden elkaar moeten informeren en afstemmen wie, samen met de patiënt, het verloop van de glucosewaarden gaat monitoren. De apotheker zou een signalerende functie kunnen hebben en ik kan me voorstellen dat de diabetesverpleegkundige, de huisarts of de doktersassistente, samen met de patiënt, een belangrijke rol spelen bij de monitoring van glucosewaarden en het bijstellen ervan.’
‘Het effect van een antidepressivum op de glucosewaarden is moeilijk te voorspellen omdat er veel factoren een rol spelen’
Monitoren bij start, tijdens en na gebruik
Overigens is het niet alleen belangrijk om de glucosewaarden te monitoren bij de start met een antidepressivum. Ook tijdens het gebruik en nadat iemand weer is gestopt met de medicatie, moet de diabetes in de gaten gehouden worden. ‘In al deze fasen kan een antidepressivum de glucosewaarden beïnvloeden’, zegt Derijks. ‘In het begin kan het middel een direct effect hebben op de glucosewaarden. Als het middel daarna effectief is bij de behandeling van een depressie, kan het weer invloed hebben op het verloop van de depressie en het gedrag. Zoals eerder aangegeven kan dat ook weer invloed hebben op de glucosewaarden. Een groot deel van de mensen stopt binnen een jaar met een antidepressivum en dan kan het omgekeerde effect optreden. Daarom is continue monitoring belangrijk.’
‘Bij de start, tijdens het gebruik en nadat iemand is gestopt met een antidepressivum, moeten de glucosewaarden worden gemonitord’
Farmacologisch perspectief
Voor zijn promotieonderzoek onderzocht Derijks het farmacologische effect van antidepressiva op de glucosehuishouding. ‘Ik heb hiervoor alle antidepressiva op basis van zes belangrijke farmacologische aangrijpingspunten ingedeeld in groepjes van middelen die op elkaar lijken. Vervolgens heb ik gekeken of je op basis van deze indeling kunt voorspellen welke middelen, welke effecten hebben op de glucosewaarden.’ (zie kadertekst).
Vier groepen antidepressiva en hun mogelijke effect op de glucosehuishouding
- Middelen die aangrijpen op de serotonine heropnamepomp en het serotonineniveau verhogen. Deze middelen hebben vaak een glucoseverlagend effect. In deze groep vind je veel van de selectieve serotineheropnamers (ssri’s), zoals citalopram, escitalopram, sertraline en fluoxetine.
- Middelen die aangrijpen op de histaminereceptor en de serotonine 2c receptor en de noradrenaline heropnamepomp. Deze middelen hebben vaak een glucoseverhogend effect. Hieronder vallen middelen als nortriptyline en mirtazapine.
- Middelen die ingrijpen op beide hierboven genoemde receptoren. Hiervan kunnen de glucosewaarden zowel dalen als stijgen. Voorbeelden hiervan zijn amitriptyline en imipramine.
- Middelen die niet aangrijpen op receptoren die mogelijk een link hebben met de glucosestofwisseling. Zij lijken minder invloed te hebben op de glucosewaarden. Een voorbeeld hiervan is bupropion, een middel dat ook wel wordt ingezet om te stoppen met roken.
Is diabetes een contra-indicatie?
Dat veel antidepressiva invloed hebben op de glucosehuishouding is een gegeven, maar volgens Derijks geen reden om ze niet voor te schrijven aan mensen met diabetes, mocht dit nodig zijn. ‘Artsen kiezen vaak voor een ssri als eerste keuzemiddel conform de richtlijnen. Daarbij wordt ook meegewogen welke bijwerkingen je verwacht. Dit kan soms weer leiden tot een andere keuze. Voor de diabetes maakt het eigenlijk niet zoveel uit als je je maar bewust bent van de invloed die de behandeling kan hebben op de glucosewaarden. Deze glucosewaarden moet je goed monitoren en vervolgens bijregelen met orale diabetesmedicatie of insuline.’
Gebruikt voor meerdere indicaties
Zoals de casus aan het begin van dit artikel laat zien, worden antidepressiva regelmatig ingezet voor andere indicaties, bijvoorbeeld bij neuropathie, slaapproblemen of stoppen met roken. Ook dan zal er een effect op de glucosewaarden optreden waarmee rekening dient te worden gehouden.
