‘Het afgelopen jaar zijn we geen jongeren met diabetes uit het oog verloren die de transitie maakten van het diabetesteam van het Juliana Kinderziekenhuis naar het Haaglanden Medisch Centrum in Den Haag’, zegt diabetesverpleegkundige Jacqueline van Arkel. In coronatijd nam zij het initiatief een transitiepolikliniek diabetes op te zetten in samenwerking met het diabetesteam van het Juliana Kinderziekenhuis. Dit resulteerde in een effectieve en efficiënte overdracht van de jongeren, in een vaak kwetsbare fase van hun leven.
Sonja Goedemondt is diabetesverpleegkundige in het diabetesteam van het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag. ‘In het verleden had onze kinderarts Agnes Clement een kort lijntje met de internist Nel Duijvestijn van het HMC. Zij organiseerden een overdrachtsspreekuur. Nadat Nel Duijvestijn met pensioen is gegaan, is dit komen te vervallen en zijn we overgestapt op een schriftelijke overdracht. De jongeren en hun verzorgers kregen een medische en verpleegkundige brief mee. Ze waren zelf verantwoordelijk om een afspraak te maken bij het HMC. Dit had tot gevolg dat een aantal jongeren van de radar verdween en soms wel jaren uit beeld was. Dit voelde niet goed.’
Kinderdiabetesverpleegkundige Sonja Goedemondt
‘Als kinderdiabetesverpleegkundige ben je blij om te horen dat een jongere goed is opgevangen’
Weer een lijntje
Diabetesverpleegkundige Jacqueline van Arkel van het HMC was eveneens niet gerust over de gang van zaken. Daarom opperde ze in coronatijd een online overleg te plannen met de kinderartsen en diabetesverpleegkundigen van het Juliana Kinderziekenhuis en de internist, physician assistant en diabetesverpleegkundige van het HMC. Doel was te bespreken welke jongvolwassenen het Juliana Kinderziekenhuis het afgelopen jaar had overgedragen, of deze zich hadden gemeld bij het HMC en hoe het met ze ging. Goedemondt: ‘Dit overleg heeft plaatsgevonden en hierover waren beide teams enthousiast. We waren blij dat we weer een lijntje hadden met elkaar.’
Niet meer gepamperd
Van Arkel: ‘Op de kinderpoli komen de jongeren vaak samen met hun ouders. Komen ze niet, dan wordt daar achteraan gebeld. De kinderen worden meer gepamperd. Komen ze bij ons, dan verwachten we opeens dat ze zelfstandig zijn. Wij zitten er minder bovenop. Maar veel jongeren zijn hier nog niet aan toe. Bovendien hebben we in deze omgeving relatief veel jongvolwassenen met een bijzondere, soms complexe achtergrond. Juist dan is een goede begeleiding bij de transitie belangrijk.’
MDO
Na het succes van het online-overleg in coronatijd nam Van Arkel het initiatief een transitiepolikliniek diabetes op te zetten. ‘Na goedkeuring van beide ziekenhuizen, heb ik samen met internist dr. Ramautar en kinderarts Agnes Clement een plan en protocol uitgewerkt. Hierbij hebben we de richtlijnen en de toolkit ‘Op eigen benen’ als leidraad gebruikt. Inmiddels hebben we maandelijks een online multidisciplinair overleg (MDO). Hierbij zijn de kinderarts en diabetesverpleegkundige van het Juliana Kinderziekenhuis aanwezig, en de internist, de physician assistant en ikzelf vanuit het HMC. Hierin bespreken we de voorgeschiedenis van de jongvolwassene, hoe het gaat met de diabetes en wat er speelt op sociaal en mentaal vlak. We plannen nog een tweede MDO nadat de jongere voor het eerst bij ons op consult is geweest. Mocht er iets spelen, dan kunnen we daar direct actie op ondernemen.’
Zorgplicht
‘Het overleg staat gepland op een vast tijdstip in de maand’, vervolgt Goedemondt. ‘Zijn er geen kinderen overgegaan, dan vervalt de afspraak. De jongeren hoeven ook niet meer zelf contact op te nemen om een afspraak te maken, ze worden hiervoor uitgenodigd door het HMC. Als kinderdiabetesverpleegkundige en kinderarts ben je blij om te horen dat een jongere goed is opgevangen. Dan kunnen wij ze ook beter loslaten. De terugkoppeling drie maanden na de overdracht is daarom ook waardevol. Laatst hadden we een jongeman die niet was komen opdagen bij het HMC. Wij leggen dan contact met zo’n jongen en proberen dan een nieuwe afspraak te plannen. Mocht dit niet lukken, dan benaderen we de huisarts. Zo lang de jongvolwassene nog niet onder behandeling is geweest bij de volwassenpoli, houden wij zorgplicht.’
Beter intunen
Van Arkel: ‘Het eerste contact met een jongvolwassene op de poli is belangrijk. Het scheelt enorm dat je voorkennis hebt, zodat de jongere niet alles vanaf het beginpunt opnieuw hoeft te vertellen en merkt dat je de moeite hebt genomen om je in hem of haar te verdiepen. Door het MDO kan ik veel beter op de kinderen intunen. Het geeft meer informatie dan de schriftelijke overdracht. Bovendien heb je er veel beter zicht op kinderen die niet komen opdagen.’
Betrokken teams bij de transitiepolikliniek diabetes
- Team Haaglanden Medisch Centrum: internist-endocrinoloog Merel van Andel, diabetesverpleegkundige Jacqueline van Arkel, physician assistant Sophia Gerakidi
- Diabetesteam van het Juliana Kinderziekenhuis: kinderarts Agnes Clement, kinderdiabetesverpleegkundige Sonja Goedemondt
Meer informatie:
Transitie Toolkit voor zorgprofessionals Op eigen benen
Kwaliteitsstandaard Jongeren in Transitie
