Een casus 

Een vrouw van Marokkaanse afkomst (69) heeft sinds 1996 diabetes type 2. Ze is analfabeet. Haar man is gepensioneerd en laaggeletterd. Ze hebben zes kinderen waarvan twee een verstandelijke beperking hebben. Zij wonen nog thuis. De andere vier kinderen zijn uit huis. Mevrouw heeft een angst voor hypo’s. Hierdoor eet ze vaak extra met als gevolg gewichtstoename. Ze eet traditioneel Marokkaans, waarbij veel brood een onderdeel is. Haar kinderen hebben al meerdere keren gezegd dat veel koolhydraten eten niet verstandig is. Door gebrek aan kennis, volgt ze hun adviezen niet op.   

Mevrouw heeft een inactieve leefstijl. Ze is veel bezig met huishoudelijke activiteiten, die zij over de dag verdeelt. Ze is opgegroeid in een dorp in Marokko en is daarom niet bekend met bewegen en sporten zoals we dat in de westerse cultuur kennen. Sinds haar komst naar Nederland is ze niet veel buiten geweest en heeft ze een klein sociaal netwerk, dat vooral bestaat uit haar familie. Door beperkte gezondheidsvaardigheden kan ze niet inschatten wat de gezondheidswinst kan zijn van bewegen en een gezonde leefstijl. Ze heeft geen inzicht in haar ziektebeeld en de risico’s van overgewicht.  

• Leeftijd 69 
• BMI 36,4  
• Lengte 164 cm 
• Gewicht 95 kilo 
• RR 145/70 mmHg, met medicatie  
• Ze drinkt en rookt niet (nooit gedaan)  
• HbA1c nu 78 mmol/mol  
• Medicatie: 3x 10^E , 100^E degludec voor het slapen, metformine, Lisinopril en simvastatine. 

Voorgeschiedenis:  

• Hypertensie 
• Adipositas 
• 1996: diabetes type 2  
• 2006: opname i.v.m. ontregelde diabetes mellitus  
• 2007: diabetische retinopathie 
• 2008: TIA  
• Angst voor hypo’s, waardoor meer eten en gewichtstoename  
• Onjuist gebruik van insuline. Mevrouw spuit kort- enlangwerkende insuline op de verkeerde momenten. 

Hoe kan ik haar helpen? 

Ik wil deze vrouw uit mijn praktijk graag helpen en weet dat – als ik dit goed wil doen – ik met mijn informatie en adviezen zo veel mogelijk moet aansluiten bij haar belevingswereld. Hoe ik dit doe? Ik sta stil bij de 4B’s: bewustwording, begrip tonen, betrokken en belevingsgericht. Om te checken of mevrouw mijn boodschap heeft begrepen, vraag ik haar regelmatig mijn boodschap in haar eigen woorden te herhalen.

De bewuste professional 

• Wees bewust van de generatie gastarbeiders, taalbarrière, laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden. 
• Wees bewust van verschillen in normen en waarden m.b.t. sporten en bewegen. Huishouden, koken en thuis bezig zijn, wordt door de oudere eerste generatie gastarbeiders als bewegen gezien. 
• Weest bewust van culturele aspecten. Voor vrouwen kan het sporten in een omgeving met weinig privacy een obstakel zijn. 
• Wees bewust van de kennis over sporten en bewegen vanuit het referentiekader van de patiënt. 
• Wees bewust van de mogelijkheden en onmogelijkheden m.b.t. tijd, gezien de zorg voor de kinderen en de financiële mogelijkheden. 
• Wees bewust van je eigen cultuur. Dit bevordert het begrip voor de cultuur van een ander. 
• Wees bewust van je eigen beweeg- en sportgedrag. Hoe is dit tot stand gekomen? Heb je het vanuit de opvoeding meegekregen of heb je het jezelf aangeleerd door kennis en voldoende gezondheidsvaardigheden? 

Creëer bewustwording bij de patiënt 

• Probeer de patiënt bewust te maken van de voordelen van een gezonde en actieve leefstijl.  
• Maak de voordelen concreet en wees niet te abstract. Benoem de voordelen: ook over een tijdje nog boodschappen kunnen doen, nog met de kleinkinderen kunnen spelen en het huis schoon kunnen houden.  
• Geef aan dat de patiënt zelf verantwoordelijk is om haar eigen lichaam en geest gezond te houden. Vanuit de islam is het een religieuze plicht om voor je gezondheid te zorgen. 
• Maak de patiënt bewust dat er meer mogelijkheden zijn om te bewegen dan naar de sportschool te gaan. 
• Maak patiënt bewust dat verbeterprocessen tijd kosten. Ze moet zichzelf de kans hiervoor geven. Falen is niet erg, als ze het daarna maar weer oppakt. Als ze volhoudt zal ze zelf de voordelen gaan ervaren. 

Gevoel er niet bij te horen 

Als professionals zich niet bewust zijn van cultuurverschillen en weinig inzicht hebben in de situatie waarin patiënten zich begeven, kan dit veel onbegrip veroorzaken bij patiënten. Dit onbegrip vergroot bij de eerste generatie migranten het gevoel dat ze er niet bij horen en niet serieus worden genomen. Zorgverleners staan hierbij te weinig stil. Uit gesprekken met eerste generatie migranten blijkt dat dit veel emoties met zich meebrengt. Juist daarom is het belangrijk om je bewust te zijn van de cultuur van de ander en hiervoor begrip te tonen.   

Begrip tonen is een werkwoord 

In een onderzoek gedaan onder longpatiënten gaf NIVEL-onderzoeker Monique Heijmans in 2014 aan dat begrip hebben voor de situatie van de patiënt minstens zo belangrijk is als goede medische zorg. Wat is begrip tonen, volgens haar? Begrip tonen bevat twee woorden: begrip (iets verstaan en begrijpen) en tonen (iets laten zien, uiten of verwoorden). Maar hoe laat je de patiënt merken dat je zijn of haar situatie begrijpt? 

De begripvolle professional 

• Begrip tonen kan de basis zijn voor vertrouwen. Dit kan er uiteindelijk toe leiden dat iemand adviezen/therapieën beter opvolgt.  
• Toon begrip voor de onbekendheid met bewegen en sporten. Laat merken dat je de culturele referentiekaders van de eerste generatie migranten kent. 
• Benoem wat je hebt begrepen van de patiënt; wat zijn haar belemmeringen om niet te gaan bewegen of minder koolhydraten te eten. 
• Bespreek wat eventuele mogelijkheden zijn om meer te gaan bewegen of minder koolhydraten te gaan eten. 
• Bespreek de aanwezige beperkingen. Benoem de laag geletterdheid/analfabetisme en de risico’s die beperkte kennis en ziekte-inzicht met zich meebrengen. 
• Bespreek wat er gedaan kan worden om de gezondheidsvaardigheden te verbeteren. 
• Benoem heel concreet de gevolgen van een inactieve leefstijl en overgewicht. 
• Laat zien/merken dat je begrijpt dat het moeilijk kan zijn om met iets nieuws te beginnen, in dit geval een nieuwe leefstijl. Onbekend maakt immers onbemind.  

Doe je oogkleppen af 

Om de derde B ‘Betrokken’ in te luiden, citeer ik Aad van den Heuvel: ‘Betrokkenheid begint met begrip. Snappen hoe de werkelijkheid van de ander eruitziet. Maar daarvoor moet je eerst je oogkleppen afdoen.’ 

De betrokken professional 

• Betrokkenheid geeft je inzicht in de mogelijkheden en onmogelijkheden van de ander, in dit geval de patiënt. 
• Om de betrokkenheid en de inspraak van patiënten te motiveren en te vergroten, is het van belang dat de zorgverlener de patiënt respecteert, erkent, begrijpt, steunt en meedenkt vanuit de mogelijkheden van de patiënt. 
• Toon interesse in de situatie van de patiënt. Vraag wat de oorzaak is van de inactieve leefstijl, zijn er financiële overwegingen, spelen culturele zaken en belemmeringen uit de omgeving een rol? 
• Verken de mogelijkheden om een ervaringsdeskundige aan de patiënt te koppelen (maatje), een andere patiënt die van een inactieve naar een actieve leefstijl is gegaan.

Betrokkenheid creëren bij de patiënt 

• Een betrokken professional stelt zich open en toont bereidheid om de situatie van de patiënt te begrijpen. Dit geeft verbinding, waardoor de patiënt meer bereidheid zal tonen om adviezen en therapieën op te volgen 
• Een betrokken professional gaat een verbinding (commitment) aan met de patiënt om allebei de verantwoordelijkheid te nemen voor de rol die je hebt. Zo kun je de patiënt vragen wat zij verwacht en met elkaar afspraken maken m.b.t. leefstijl. Je kunt de patiënt verwijzen naar een diëtiste die haar taal spreekt. Of verwijs haar naar beweegprojecten die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. 
• Betrek de kinderen en partner bij de behandeling en informeer ze over het belang van een gezonde leefstijl. Wellicht kunnen ze een rol op zich nemen ter ondersteuning of begeleiding? 

Verplaats je in een ander 

Een belevingsgerichte benadering begint bij jezelf. Verplaats je in wereld van de ander. Hoe zou jij je voelen als je je in een afhankelijke, kwetsbare situatie bevindt waarbij jouw normen en waarden niet overeenkomen met die van de omgeving waarin je je bevindt? Waaraan zou je behoefte hebben? 

• Een belevingsgerichte benadering is waardevol en respectvol ongeacht cultuur, geloof sociaaleconomische status.  
• Kennis en inzicht van cultuurverschillen bevordert het begrijpen van een ander. 
• Zoek naar de overeenkomsten en focus niet op de verschillen. Dit maakt de belevingsgerichte benadering makkelijker. Ondanks alle verschillen zijn we allemaal mensen en hebben we allemaal dezelfde basisbehoeften.