Hoe werk je met de nieuwe CGM-systemen in de praktijk? Verpleegkundig specialist Susanne Pathuis zet de kenmerken van de MinimedTM 780G, Tandem t:slimX2 en Accu-Chek® Insight Diabeloop uiteen.
Toen de eerste insulinepomp werd geïntroduceerd, had niemand verwacht dat er ooit zoveel techniek verwerkt zou worden in zo’n klein apparaatje. Dat de gebruikers zouden streven naar glucosewaarden binnen de lijnen van 3,9 en 10 mmol/l, lag toen ook niet in de lijn der verwachting. Inmiddels lijkt de Time In Range (TIR) naast het HbA1c een belangrijke indicator te worden voor de mate van regulatie. Dat een TIR van 80% voor mensen met diabetes geen uitzondering meer is, wordt mede mogelijk gemaakt doordat insulinepompen tegenwoordig kunnen communiceren met Real-Time Continue Glucose Monitoren (RT-CGM). Op dit moment zijn er twee systemen beschikbaar: MinimedTM 780G en Tandem t:slimX2. Het nieuwe systeem van Roche, staat al klaar. In dit artikel ga ik in op de kenmerken van deze drie systemen.
MinimedTM 780G
Medtronic kwam als eerste op de Nederlandse markt met een sensor geïntegreerde pomp en daarna met een hybrid-closed-loopsysteem. De vervolgstap hierop is in het najaar van 2020 gelanceerd, de MinimedTM 780G + GuardianTM sensor 3. De eigenschappen van dit systeem zijn overweldigend. Automatische bijsturing in de SmartGuardTM bij hypo- en hyperglykemie met instelbare streefwaarden (laagste is 5,5 mmol/l) en de mogelijkheid tot een correctiebolus iedere vijf minuten als dit nodig is op basis van de sensorgegevens. Het algoritme heeft een zelflerend vermogen. De actie die de gebruiker zelf moet uitvoeren is het invoeren van de koolhydraten voor de bolusberekening. De minimale insulinehoeveelheid om het systeem te laten functioneren is 8 eh per dag en de maximale hoeveelheid 250. Het systeem mag gebruikt worden bij een leeftijd vanaf zeven jaar. Er is nog geen specifiek onderzoek gedaan voor gebruik tijdens zwangerschap. De bijbehorende app op de telefoon is makkelijk in gebruik. Alle gegevens kunnen worden afgelezen en naast een directe koppeling naar Carelink kunnen ook vijf volgers gelinkt worden. Het bedienen van de pomp kan nog niet via de app.
Medtronic kondigt de volgende ontwikkeling al aan en dat is de sensor zonder kalibraties.
De Tandem t:slimX2 insulinepomp
Ik ga wat dieper in op de Tandem t:slimX2 insulinepomp, omdat deze pomp nog niet zo lang beschikbaar is in Nederland. Deze pomp is door het Amerikaanse bedrijf Tandem Diabetes Care ontworpen en wordt door VitalAire geleverd. De Tandem t:slimX2 werkt samen met de Dexcom G6. Deze CGM gaat tien dagen mee en vereist geen kalibraties.
Basal-IQTM -technologie
De pomp kan met verschillende technologieën gebruikt worden: de Basal-IQTM en de Control-IQTM. Binnen de Basal-IQTM stopt de pomp de insulinetoediening als de verwachting is dat de glucosewaarde binnen dertig minuten op de 4,4 mmol/l zit. Bij een waarde van 3,9 stopt de toediening gelijk. De pomp hervat de insulinetoediening zodra de glucosewaarde weer stijgt. Zoals bij iedere pomp wordt er een basaalstand ingevoerd. Daarnaast beschikt de pomp over een boluscalculator met koolhydraatratio, insulinegevoeligheid (igf) en streefwaarden. De insulineduur is van twee tot acht uur in te stellen. De minimale basaalstand is 0,1 eh/uur en daarna met stappen van 0,05 eh op te hogen.
E-learning voor Control-IQTM
Als de gebruiker stabiel is ingesteld op de Basal-IQTM, dan kan de pomp, na het volgen van een e-learning, omgezet worden naar de Control-IQTM-technologie. De gebruiker stuurt het behaalde certificaat met het serienummer van de pomp naar de firma VitalAire. Na goedkeuring ontvangt de gebruiker een code om de pomp via de computer te upgraden naar de Control-IQTM. Dit is een hybrid-closed-loopsysteem.
Control-IQTM– technologie
De pomp met Control-IQTM is geïndiceerd vanaf zes jaar, met een minimaal gewicht van 24,9 kg en maximaal van 140 kg. De Totale Dagdosis Insuline (TDI) moet tussen de 10 en 100 eh zitten.
Vanuit de ingestelde basaalstand wordt de insulinetoediening op basis van de sensorgegevens verhoogd, verlaagd of gestopt op basis van behandelwaarden.
Control-IQTM verhoogt de basaalstand als de voorspelling is dat de glucose boven de 8,9 mmol/l komt. Lukt het niet de waarden met de basaalstand binnen de 6,25 en 8,9 mmol/l te houden, dan wordt er een correctiebolus afgegeven. Deze correctiebolus baseert zich op de ingevoerde igf en neemt daar 60% van, omdat de basaalstand ook al verhoogd is. De correctiebolus wordt zestig minuten na de vorige (maaltijd)bolus automatisch toegediend. De basale toediening wordt verminderd vanaf 6,25 mmol/l en stopt als er een waarde van 3,9 mmol/l wordt verwacht binnen dertig minuten.
Slaap- en activiteitenstand
Koolhydraten invoeren blijft noodzakelijk voor een optimaal resultaat. De verlengde bolus is voor maximaal twee uur beschikbaar. Om in te spelen op rust en inspanning zijn er verschillende standen: de slaap- en de activiteitenstand. De slaapstand kan handmatig ingevoerd worden, maar ook in schema’s van minimaal vijf uur. In deze periode houdt de Control-IQTM een lagere behandelwaarde aan van 6,25 tot 6,7 mmol/l en geeft geen correctiebolus. De activiteitenstand behoedt de gebruiker voor een hypo tijdens een activiteit met behandelwaarden tussen de 7,8 en 8,9 mmol/l.
De Dexcom G6 kan tegelijkertijd met de Tandem t:slimX2 en de Dexcom-app communiceren. Handig, de gebruiker ziet zijn waarden dan op de telefoon. Hierbij blijft de volgers-app actief te gebruiken. Het is nog niet mogelijk om te bolussen via de telefoon. Zodra dit beschikbaar komt, kunnen huidige gebruikers de pomp upgraden en van de nieuwste mogelijkheden gebruikmaken.
Dat zijn de technische aspecten, maar hoe ziet de Tandem t:slimX2 eruit?
Het meest opvallende is dat deze pomp vrij klein is met een touchscreen. Deze wordt beveiligd met een code. Na 3x foutief aanraken, gaat de pomp ‘op slot’. Het per ongeluk invoeren van een bolus wordt hiermee voorkomen. Er zit een vaste oplaadbare accu in. Opladen kan middels een accupack, in de auto of gewoon via het stopcontact. Het insulinereservoir wordt een cartridge genoemd. Deze dient zelf gevuld te worden met maximaal 300eh U100 insuline. De hoeveelheid insuline is zichtbaar op het scherm van de pomp. De meest gebruikte infuusset is de Autosoft 90 met de flexibele canule, maar er zijn ook opties voor een stalen naald en schuine canules.
Waar moet ik op letten bij het omzetten naar de Control-IQTM-technologie?
Het belangrijkste om te weten is dat de Control-IQTM nog niet is geïndiceerd tijdens de zwangerschap. Na het upgraden kan de pomp niet worden teruggezet naar de Basal-IQTM. De Control-IQTM kan wel uitgezet worden maar dat betekent dat de patiënt twee niet communicerende systemen heeft. Ook is de ‘stop voor laag functie’ dan niet beschikbaar. Dit is een belangrijk punt om in het team te bespreken.
Voor de instructie is het goed om te beseffen dat je met twee leveranciers moet afstemmen. Dexcom geeft zelf (digitale) uitleg en de instructeur van VitalAire geeft uitleg over de Tandem t:slimX2. Bij een nieuwe Dexcom G6-gebruiker is het aanvragen van een reader overbodig, want deze kan niet tegelijk met de Tandem gekoppeld worden. Zoals eerder besproken kan de telefoon wel tegelijkertijd gekoppeld worden. Wil je zelf ervaren hoe de pomp werkt, dan kan je de ‘t:simulatortm-app’ downloaden.
Accu-Chek® Insight Diabeloop
Dan wil ik nog kort ingaan op het nieuwe systeem van Roche: Accu-Chek® Insight Diabeloop. De Insight insulinepomp kenmerkt zich onder andere door de voorgevulde pumpcart. Deze pomp werkt ook samen met de Dexcom G6 en het DBLG1-algoritme van Diabeloop. Twee vertrouwde systemen met een nog onbekend algoritme in de reguliere zorg. ‘Loopers’ gebruiken dit algoritme al wel. Het algoritme is zelflerend en geschikt voor mensen vanaf achttien jaar die 8 tot 90 eh insuline per dag nodig hebben. Gebruik tijdens zwangerschap is nog niet getest. De koolhydraten worden per maaltijd als een gemiddelde ingevoerd. Een exacte KH-ratio en insulinegevoeligheid hoeft niet ingevoerd te worden. Wel is het gewicht van de gebruiker belangrijk en de TDI. De streefwaarden kunnen ingesteld worden op 5,6 en 7,2 mmol/l. Een correctiebolus wordt iedere vijf minuten gegeven, als dit nodig is op basis van de sensorwaarden. Lichamelijke inspanning kan in gradaties van licht, middel en zwaar aangegeven worden. Daarnaast zit er een Zen-modus op. Dit betekent dat de standaardstreefwaarde met 1,11 mmol/l wordt verhoogd voor drie uur. De gebruiker kan dit aanpassen qua tijd tussen één tot acht uur en qua verhoging tussen 0,5 en 2,2 mmol/l. Dit kan bijvoorbeeld ingezet worden tijdens autorijden of een belangrijke presentatie.
Menzis vergoedt als eerste zorgverzekeraar de Insight Diabeloop. De overige zorgverzekeraars staan ook positief tegenover vergoeding van DBLG1. Dit proces loopt nog.
Drie uitleesprogramma’s
Momenteel heeft ieder systeem een eigen uitleesprogramma. Medtronic gebruikt het CareLinkTM-programma, een uitgebreid analyserend programma waarmee de patiënt een koppeling kan maken met zijn behandelteam. De bijhorende Care-LinkTM-connect-app stuurt de gegevens automatisch naar CareLink.
De Tandem t:slimX2 wordt uitgelezen in DiasendR. Dexcom G6 heeft daarnaast de mogelijkheid tot Clarity. Patiënten die de Diasend-app op hun telefoon hebben, kunnen de Dexcom G6-gegevens via de Clarity-app koppelen. De gegevens worden dan automatisch ingeladen. De pompgegevens dienen handmatig geüpload te worden via laptop of PC.
De Insight Diabeloop wordt via YourLoops uitgelezen. Dit is een web-based-programma waar geen kliniekaccount voor nodig is. De patiënt kan toestemming geven voor het inzien van zijn gegevens.
Naast al deze uitleesprogramma’s wordt Tidepool steeds meer gebruikt. Dit programma ondersteunt verschillende pompen, sensoren en meters.
Wat kan ik zelf nog aanpassen?
De bedoeling bij genoemde systemen is om zoveel mogelijk op je handen te gaan zitten. De patiënt moet leren vertrouwen op de instellingen. Dit overzicht laat zien aan welke ‘knoppen’ we nog wel kunnen ‘draaien’.
| Minimed 780 G SmartguardTM | Tandem t:slimX2 Control-IQTM | Insight Diabeloop DBLG1 | |
| Koolhydraat (KH)- ratio | Ja | Ja | Gemiddelden van de maaltijden in te voeren. |
| Insulinegevoeligheid (igf) | Nee | Ja | Nee |
| Streefwaarden | Ja | Nee | Ja |
| Bijzondere omstandigheden | Tijdelijke streefwaarde | Activiteit- en slaapstand | Zen-modus Activiteit: licht, middel en zwaar |
| Basaalstand | Nee (wel in te voeren bij start om op terug te vallen bij uitschakelen SmartGuardTM) | Ja | Nee (wel in te voeren bij start om op terug te vallen bij uitschakelen loopmodus) |
| Verlengde bolus | Nee | Ja, tot 2 uur | Nee |
| Insulineduur | Ja | Nee | Nee |
| Upgraden software mogelijk? | Ja | Ja | Ja |
Sensorvergoeding
Naast de besproken systemen zijn fabrikanten zoals Insulet, Medtrum en Inreda ook volop in ontwikkeling. Wellicht meer daarover in een volgend artikel. Voor de insulinepompgebruikers is er steeds meer mogelijk. De systemen hebben bewezen dat ze de kwaliteit van leven verhogen. Waarom dan de strenge criteria voor vergoeding van de sensoren? Ik sta achter de actie van het team Sensorvergoeding. Laat de patiënt samen met de diabetesexperts aan het roer staan voor de indicatie en de keuze van de sensor. Dan hoeven onze patiënten die veel baat kunnen hebben bij deze nieuwe technologie, er niet alleen van te dromen, maar kunnen ze het ook gebruiken. Daarbij dus buiten de gebaande lijnen denken om binnen de lijnen te blijven!
https://www.medtronic-diabetes.nl/contact/medtronic-innovatie
https://www.vitalaire.nl/patient/therapiepartner-voor-diabetes
