We verleggen de focus steeds vaker van HbA1c naar time in range (TIR). Wat betekent dit voor de praktijk? Internist-endocrinoloog Sarah Siegelaar legt het uit.

Hoe beoordeel je TIR? Wat kun je afleiden uit het gemiddelde overzicht: het AGP (ambulatoir glucoseprofiel) en hoe bespreek je dit met je patiënt?

Er is de afgelopen jaren veel veranderd in het (zelf)management van mensen met diabetes mellitus. Tot niet heel lang geleden bestond de standaard monitoring uit het maken van glucosedagcurves met vingerprikmetingen in combinatie met het meten van een HbA1c. Deze aanpak was niet voor niets: in de jaren ’90 van de vorige eeuw lieten de eerste grote onderzoeken naar behandeling van diabetes mellitus zien dat het voor zowel mensen met type 1 diabetes als type 2 diabetes zinnig was het HbA1c te verlagen om het risico op langetermijncomplicaties te verminderen. Op dit moment staan we echter middenin een technologische (r)evolutie wat betreft hulpmiddelen voor de behandeling van diabetes. Continue glucose monitoring (CGM) heeft een vlucht genomen waardoor patiënten met behulp van hun smartphone continu op de hoogte kunnen blijven van hun glucoseregulatie. Insulinepompen zijn gekoppeld aan CGM, de eerste en zeker niet de laatste hybride closed-loopsystemen zijn op de markt gekomen en de eerste bihormonale kunstmatige alvleesklier kreeg een CE-markering. Deze omslag maakt het nodig naar andere uitkomstmaten dan HbA1c te gaan kijken en time in range (TIR) is in deze de ‘high-potential’ voor patiënt en zorgverlener.

Wat is Time in Range (TIR)?

TIR wordt gedefinieerd als de tijd die iemand binnen een bepaalde glucose bandbreedte (range) doorbrengt, meestal weergegeven in aantal uren of percentage van de totale tijd. In de literatuur wordt voor de optimale TIR een streefbereik tussen 3.9 en 10.0 mmol/l aangehouden waarbij voor speciale patiëntengroepen (bijvoorbeeld zwangeren of ouderen) een andere bandbreedte zou moeten worden nagestreefd (1). TIR en HbA1c zijn sterk met elkaar verbonden. Een TIR van 70% tussen 3.9-10 mmol/l komt ongeveer overeen met een HBA1c van 53 mmol/mol (7%).

TIR, TBR en TAR

De TIR kan niet los gezien worden van time below range (TBR; de tijd onder de ondergrens) en time above range (TAR; de tijd boven de bovengrens). De hoogte van de TIR is met name afhankelijk van de hoeveelheid tijd doorgebracht in hyperglykemie (TAR), simpelweg omdat er meer ruimte is boven de bovengrens van de TIR dan onder de ondergrens. Hierdoor zal het verminderen van de TAR de TIR uiteindelijk meer doen toenemen dan het verminderen van de TBR. De TBR kan dan ook het best gezien worden als veiligheidsmaat: het inzichtelijk maken van de hoeveelheid en de ernst van hypoglykemieën. Het is belangrijk om TIR samen met TBR en TAR te beoordelen om een volledig beeld te krijgen van het individuele glucoseprofiel.

Meerwaarde TIR boven HbA1c

De meerwaarde van het gebruik van TIR zit vooral in het inzichtelijk maken van de individuele variatie in glucosedagcurves (glucosevariabiliteit). Het HbA1c is een maat die de gemiddelde blootstelling aan glucose over een lange tijdsperiode (twee à drie maanden) weergeeft: hoe meer en hoe langer glucose in het bloed aanwezig was, hoe hoger het gemeten HbA1c. Het HbA1c laat echter niet zien dat de ene patiënt keurig zonder hypo’s en hypers de dag doorkomt, maar de andere patiënt met hetzelfde HbA1c elke nacht wakker wordt door een hypoglykemie en na de maaltijd de bloedsuiker niet onder controle krijgt. Gebruik van TIR (samen met TBR en TAR) kan de verschillen tussen de twee bovenstaande patiënten zichtbaar maken.

Interpretatie van het HbA1c

Daarnaast is het nodig om met een aantal dingen rekening te houden bij de interpretatie van het HbA1c. Er bestaat biologische variatie in het HbA1c wat maakt dat het HbA1c van de ene mens niet direct vergelijkbaar is met de andere. Ten tweede is het HbA1c afhankelijk van de (stabiliteit van) hemoglobine, wat interpretatie lastig maakt in het geval van bijvoorbeeld bloedarmoede, een recente bloedtransfusie, hemoglobinopathie of zwangerschap. Tenslotte zijn er etnische verschillen in HbA1c.

De meerwaarde van het gebruik van TIR zit vooral in het inzichtelijk maken van de individuele variatie in glucosedagcurves

Interpretatie CGM-gegevens

De data platformen van de huidige CGM-systemen (zowel real-time GCM als Flash Glucose Monitoring) tonen onder andere TIR, TAR en TBR-percentages met 3,9-10 mmol/l als standaardbereik. De mogelijkheid bestaat om het gewenste doelbereik aan te passen aan de streefwaarden van een individu, bijvoorbeeld een zwangere vrouw met diabetes. Helaas toont niet elke aanbieder deze aangepaste streefwaarden ook in het gemiddelde overzicht: het AGP (ambulatoir glucoseprofiel). Let hierop bij de interpretatie. De interpretatie begint door te kijken hoeveel procent van de tijd de CGM wordt gebruikt. CGM helpt om inzicht te krijgen, maar het device moet wel gebruikt worden! Vervolgens kijk je naar de TIR. Hoeveel TIR zijn de glucosewaarden? Waar bevinden deze zich de rest van de tijd: in TBR en/of TAR? En wat is de glucosevariatie? Een patiënt met een TIR van 75%, een TAR van 15% en een TBR van 10% is anders dan een patiënt met een TIR van 75%, een TAR van 25% en een TBR van 0%. Tenslotte kan gekeken worden of er een patroon zit in de tijd buiten het doelbereik met behulp van de mediane glucosecurve en dagelijkse profielen om de patiënt van advies te kunnen voorzien. Al deze data kan worden gehaald uit de samenvattingspagina, het AGP (zie figuur 1 voor een voorbeeld).

Wat bespreek je met de patiënt?

Misschien komt het over dat de beoordeling van een CGM-upload veel tijd kost, maar dit hoeft niet altijd zo te zijn. Met medeneming van TIR (en TBR) in het gesprek met de patiënt kan onderscheid gemaakt worden bij wie het nodig is om dieper op de gegevens in te gaan en bij wie niet. Als iemand zelf tevreden is, een TIR >70% heeft en een lage TBR is er waarschijnlijk weinig bijsturing nodig. Daarnaast kan de meeste data uit één pagina gehaald worden (het AGP). Natuurlijk is het mogelijk om voor iedere patiënt minutieus te studeren op de dagelijkse glucoseprofielen, maar de uitdaging voor de zorgverlener zit hem in het herkennen van patronen en in het meenemen van de patiënt richting het optimaliseren.

Voordelen voor de patiënt

Het beoordelen van TIR is niet voorbehouden aan de diabetesbehandelaar. Juist patiënten zelf kunnen door het gebruiken van deze maat regelmatig feedback krijgen op hun regulatie en zien of gemaakte aanpassingen het gewenste effect hebben. Waar de patiënt eerder met enige spanning wachtte op de door de zorgverlener gegeven HbA1c-uitslag, kan zij/hij nu zelf over een korte periode van bijvoorbeeld een week terugkijken naar de data en direct actie ondernemen mocht dat nodig zijn. Onderzoek laat zien dat het gebruik van TIR de voorkeur van de patiënt met diabetes heeft boven andere maten die met CGM-data te verkrijgen zijn. Het zich richten op glucosewaarden binnen de streefwaarden levert naast voeding en beweging de grootste bijdrage aan beter diabetesmanagement. TIR heeft in vergelijking met andere uitkomstmaten voor mensen met diabetes de grootste impact op hun dagelijks leven (2). De eenvoud en directe feedback van de TIR geeft de autonomie terug aan de patiënt.

Leidraad patiënteducatie

Dit biedt mogelijkheden voor de zorgverlener-patiëntrelatie. Met educatie wordt als het goed is altijd al beoogd de patiënt handvatten te geven om met de ziekte om te gaan. Het gesprek over TIR en TBR geeft deze educatie een praktisch gezicht. Het zou goed zijn als de TIR een leidraad is in de patiënteducatie, bij het formuleren van een behandeldoel en in het gesprek tijdens het poliklinische consult met patiënten met diabetes. Het zou mooi zijn als uiteindelijk de patiënt zelf een analyse maakt en een verbeterpunt voorstelt!

Conclusie
TIR is een nieuwe maat om glucoseregulatie te beschrijven. Criteria hoe dit te beoordelen zijn recent gepubliceerd in een internationaal consensus statement (1). Het gebruik van TIR samen met TBR en TAR kan de tekortkomingen van het HbA1c het hoofd bieden. Patiënten met diabetes geven aan dat het gebruik van TIR direct invloed heeft op hun welbevinden en hun autonomie doet toenemen. Dit roept op om TIR actief te gaan gebruiken in educatie en behandeling van alle patiënten met diabetes.

Referenties

1. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593-603.
2. Runge AS, Kennedy L, Brown AS, Dove AE, Levine BJ, Koontz SP, et al. Does Time-in-Range Matter? Perspectives From People With Diabetes on the Success of Current Therapies and the Drivers of Improved Outcomes. Clin Diabetes. 2018;36(2):112-9.